学校 x xx x 年元旦、春节及期末考试期间食堂食品安全情况自检自查表
学校食堂名称：
小学_______
就餐人数：
人 填报人 ：
填报时间：
年
1
月
2 日 食堂负责人：
联系电话：
检查项目
检
查
内
容
是
否
组织
制度
建设
建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制 是
有健全的学校食品安全管理机构
否 有专职食品安全管理人员
否 食品安全管理员是否持证上岗
否 落实了食品安全责任制度，明确了各环节、各岗位从业人员的责任 是
是否建立健全食品安全应急机制，是否制定食品安全应急预案及操作手册 是
开展经常性食品安全工作检查并有记录 是
许可
情况
是否领取《餐饮服务许可证》 是
餐饮服务许可证在有效期内 是
是否超出许可范围经营
否
《餐饮服务许可证》、健康证是否悬挂在显目位置 是
环境是否定期清洁,并保持良好 是
具有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及其孳生条件的防护措施 是
具有足够的通风、排烟设施 是
与厕所等污染源的距离在规定范围内 是
健康
管理
及培训
工作衣帽是否整洁 是
是否建立了从业人员健康管理制度 是
从业人员是否均持有有效的健康合格证明上岗 是
是否发现患有有碍食品安全疾病的从业人员加工直接入口食品
否
是否开展食品安全知识和技能培训，从业人员掌握食品安全基本知识 是
落实
索证
索票
制度
采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品进货查验、索证索票并 是
不存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品 是
食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度 是
库存食品未超过保质期限，原料贮存符合相关要求 是
清洗
消毒
配备了有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要 是
设立了专用餐饮具保洁设施（柜）
是
消毒池与其他水池未混用 是
消毒人员掌握基本消毒知识 是
餐饮具消毒符合相关要求 是
食品
加工
制作
管理
食品加工工具、容器是否标志明确、分开使用、定位存放 是
是否加工制作凉菜供师生食用
否
没有使用超过保质期限、腐败变质等影响食品安全的食品 是
生熟食品未存在交叉污染 是
加工制作的食品能够做到烧熟煮透 是
具有留样设备，留样设备正常运转，按规定留样 是
存放时间超过 2 小时的食品食用前经过充分加热 是
学校小卖部经营情况
小卖部是否存在违规经营销售烟、酒、打火机以及三无食品
否
食堂监控设施
食堂是否安装监控、设备是否正常运行 是
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