_______县（区、市）特种设备安全整治 使用单位自查表
使用单位
负责人
联系电话
单位地址
各项规章制度执行 安全管理制度
岗位职责
作业指导文件
设备技术档案
事故应急预案
设备使用情况 序号 设备名称 设备型号 上次检验日期 有无使用证（含车辆牌照、行驶证）
1
2
3
4
5
6
设备作业人员 名称 持证人数 发证机关名称 有效期 管理人员
作业（驾驶）人员
自查情况简要汇总 自查情况：
预计整改投入资金：
签
名 使用单位自查人员：
使用单位负责人：
使用单位（章）
年
月
日
特种设备安全整治汇总明细表
序号 单位名称 使用地点 设备名称 设备数量 是否注册登记 是否在检验有效期 设备在用情况（在用/停用/报废 人员持证情况 管理制度、岗位职责、作业指导书 安全技术档案 备注 管理员人数 作业人员
特种设备安全整治工作情况表 填报单位：
（盖章）
项
目
设备种类
使用单位自查 安全监察机构督查 发现隐患 （个）
整改隐患 （个）
查封停用 （台）
销毁 （台）
合
计
安全监察机构出动检查人员人次， 检查使用单位家，发出安全监察指令书份，行政处罚元，查封停用台，销毁台。
填报人：
填报日期：
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