人类遗传资源自查表-科室

　 人类遗传资源自查表-科室 科室名称

　科主任 姓名：

　电话：

　 邮箱：

　填表联系人信息 姓名：

　电话：手机

　 邮箱：

　科室类型 □科研院所

　 大学

　 □医院

　 □其他医疗机构

　□国有企业 □内资企业

　 □外商投资企业

　□港、澳、台商投资企业 □其他类型机构

　□基金会或类似机构

　 □企业（国外）

　本科室是否涉及人类遗传资源采集、保藏、利用、对外提供相关活动 □采集

　□保藏

　 □国际合作研究

　 □出境

　□国际合作临床试验备案 □对外提供或开放使用

　 □对外提供或开放使用

　 □不涉及

　 科室是否有负责人类遗传资源相关活动管理的专职人员 □A.是

　□B.否 本科室人类遗传资源的采集、保藏、使用是否经过伦理审批 □A.是

　□B.否

　二、本 科室 人类遗传资源采集、保藏、利用、对外提供基本情况 （针对科研项目与临床试验项目）

　注意：

　（1）如果“___”中所需填写的内容本科室未涉及或者没有此项内容，请在“___”中填写 0。不涉及内容不填写 （2）数据信息包含但不限于提供者的个人基本信息、临床信息、生物学信息等。

　（3）重要遗传家系指患有遗传性疾病或具有遗传性特殊体质或生理特征的有血缘关系的群体，患病家系或具有遗传性特殊体质或生理特征成员五人以上，涉及三代。

　（4）特定地区人群遗传资源指在隔离或特殊环境下长期生活，并具有特殊体质特征或在生理特征方面有适应性性状发生的人群遗传资源。特定地区不以是否为少数民族聚居区为划分依据。

　（5）罕见病参照《第一批罕见病》目录。

　（6）大样本队列研究指纳入人数在 10000 人以上。

　1.本科室是否涉及采集活动？ □A.是

　□B.否（选否则跳过下列项）

　采集人类遗传资源的项目数和总例数 （

　 ）项，（

　）例 采集来源机构 □本科室

　□外科室 本科室人类遗传资源的采集是否提前获得材料提供者的知情同意 □A.是

　B.否 本科室采集的人类遗传资源疾病类型 □肿瘤

　□脑血管

　□心血管

　□呼吸系统

　□消化系统

　□内分泌、代谢及免疫系统 □泌尿系统

　□神经系统

　□精神系统 □血液及造血系统

　□感染性疾病

　□五官 □皮肤

　□妇科

　□儿科 □环境与健康遗传性疾病

　□遗传性疾病

　□其他

　 本科室采集的人类遗传资源样本类型 □全血

　□血清

　□血浆

　□尿液

　□粪便

　□血细胞

　 □脑脊液

　□骨髓

　□骨髓涂片

　□血涂片

　□组织切片

　□其他样本

　采集样本去向 □本机构存储地点 □转移到外科室 本科室涉及的人类遗传资源采集活动（可多选，括号中注明数量）

　□重要遗传家系（

　 项）

　□特定地区人类遗传资源（ 项）

　□罕见病人类遗传资源（

　项）

　□大型队列（

　项）

　□采集数量累积 500 人以上（ 项）

　□其它活动（ 项）

　 2.本科室是否涉及保藏活动？ □A.是

　□B.否（选否则跳过下列项）

　本科室保藏人类遗传资源的来源机构 □本科室

　 □外科室 本科室涉及人类遗传资源保藏类型 □人类遗传资源材料

　□人类遗传资源信息

　□二者都有 本科室获批人类遗传资源保藏量 实体样本（

　 ）万份，数据信息（

　）GB 截止 2020 年 11 月份，本科室已保藏的人类遗传资源数量 实体样本（

　 ）万份，数据信息（

　）GB 本科室保藏人类遗传资源的疾病类型 □肿瘤

　□脑血管

　□心血管

　□呼吸系统

　□消化系统

　□内分泌、代谢及免疫系统 □泌尿系统

　□神经系统

　□精神系统 □血液及造血系统

　□感染性疾病

　□五官 □皮肤

　□妇科

　□儿科 □环境与健康遗传性疾病

　□遗传性疾病

　□其他

　 本科室保藏人类遗传资源的样本类型 □全血

　□血清

　□血浆

　□尿液

　□粪便

　血细胞

　 □脑脊液

　□骨髓

　□骨髓涂片

　血涂片

　组织切片

　□其他样本

　本科室保藏的人类遗传资源的材料类型 □健康人群遗传资源材料

　 □疾病人群遗传资源材料 □重要遗传家系遗传资源材料

　 □特定地区人群遗传资源材料 □罕见病人类遗传资源材料 □大型队列研究涉及的遗传资源材料 □其它

　 本科室保藏人类遗传资源的固定场所为（可多选）

　□A.按标准设置的样本库

　□B.普通房间 □C.其他（请说明）

　本科室保藏人类遗传资源的固定场所总面积为

　平方米 本科室保藏人类遗传资源的设施/设备清单（其他一栏如有多种设施/设备可另加行）

　设施/设备名称 数量（个/台）

　备注 自动化存储系统

　液氮罐/柜

　超低温冰箱（-60℃到-150℃）

　低温冰箱（-30℃）

　普通冰箱

　其他（请注明）

　 本科室人类遗传资源存储设备总容量为 实体样本（

　）万份

　 数量总量（

　）GB 本科室保藏的人类遗传资源样本是否配有对应的数据信息资料 □所有样本均有

　 □B.所有样本均无 □大多数样本有

　 □少数样本有 本科室人类遗传资源材料的保藏和管理有无相应的样本管理软件 □A.有

　□B.无 本科室保藏的人类遗传资源材料的编码状况（多选，请选择适合本科室情况的所有选项）

　□人工编码

　□预制码

　□一维码

　 □二维码

　 □E.其他编码方法（请说明）

　□F.有特定编码规则

　 □G.随机编码

　 本科室采集保藏人类遗传资源材料的种类数量等基本信息是否对外公开 □A.是

　□B.否

　3.本科室是否涉及人类遗传资源利用活动？ □A.是

　□B.否（选否则跳过下列项）

　本科室使用的人类遗传资源来源 □本科室

　 □外科室 国际合作科学研究（适用于对利用中国人类遗传资源开展国际合作科学研究）

　本科室涉及人类遗传资源国际合作研究活动 数量（

　）项， 合作科室（

　 ）家。

　请填写合作科室：

　 国际合作研究的活动类型 □I 期

　□II 期

　 □III 期

　 □IV 期

　□生物等效性实验（BE）

　□器械上市 □其他（请说明）

　 国际合作研究涉及的疾病类型 □肿瘤

　□脑血管

　□心血管

　□呼吸系统

　□消化系统

　□内分泌、代谢及免疫系统 □泌尿系统

　□神经系统

　□精神系统

　□血液及造血系统

　□感染性疾病

　□五官 □皮肤

　□妇科

　□儿科 □环境与健康遗传性疾病

　□遗传性疾病

　□其他

　 国合涉及的人类遗传资源材料是否出境 □A.是

　□B.否 国合是否涉及基因检测 □A.是

　□B.否 国合是否涉及生物标志物检测 □A.是

　□B.否 临床试验备案（适用于为获得相关药品和医疗器械在我国上市许可，在临床机构利用我国人类遗传资源开展国际合作临床试验、不涉及人类遗传资源材料出境的）

　本科室涉及人类遗传资源国际合作临床试验备案活动 数量（

　）项， 合作科室（

　）家。

　请填写合作科室：

　 临床试验类型 □I 期

　□II 期

　 □III 期

　 □生物等效性实验（BE）

　□器械上市 临床试验涉及的疾病类型 □肿瘤

　□脑血管

　□心血管

　□呼吸系统

　□消化系统

　□内分泌、代谢及免疫系统 □泌尿系统

　□神经系统

　□精神系统 □血液及造血系统

　□感染性疾病

　□五官 □皮肤

　□妇科

　□儿科 □环境与健康遗传性疾病

　□遗传性疾病

　□其他

　 临床试验是否涉及基因检测 □A.是

　□B.否 临床试验是否涉及生物标志物检测 □A.是

　□B.否

　注：1.对外提供是指人类遗传资源信息向外国组织、个人及其设立或者实际控制的机构提供，包括网络传输、实体存储介质寄送等。

　2.开放使用是指人类遗传资源信息向外国组织、个人及其设立或者实际控制的机构开放，包括论文发表、论著发表、信息平台共享、会议发布等。

　4.本科室是否涉及对外提供活动？ □A.是

　□B.否（选否则跳过下列项）

　本科室对外提供的人类遗传资源来源 □本科室

　 □外科室 本科室涉及人类遗传资源材料出境活动 数量（

　）项， 样本量（

　）万份 本科室涉及人类遗传资源材料出境类型 □全血

　□血清

　□血浆

　□尿液

　□粪便

　□血细胞

　 □脑脊液

　□骨髓

　□骨髓涂片

　□血涂片

　□组织切片

　□其他样本

　本科室涉及人类遗传资源信息对外提供活动 数量（

　 ）项，信息总量（

　）GB 信息对外提供方式 □网络传输

　□实体存储介质

　□其他 对外提供人遗资源信息类型 □临床数据

　□生物标志物数据 □基因数据

　□蛋白质数据 □代谢数据

　□其他 本科室涉及人类遗传资源信息开放使用的活动数量和情况 开放使用（

　 ）项，论文发表（

　）篇，

　信息平台共享（

　）GB，会议发布（

　 ）次，

　其他（请说明）

　三、本 科室 保藏的人类遗传资源的具体情况 （针对生物样本库）

　注意：

　（1）请根据本科室保藏的人类遗传资源材料的实际情况进行填写。

　（2）遗传材料名称中请填写具体样本类型，包括但不限于体液样本如血液、唾液、关节腔液，胸水；组织样本如手术切除物；细胞样本如血细胞、脱落细胞、头发、指甲、体液离心沉渣、拭子采集物；排泄物如尿、粪便、痰液；核酸样本如 DNA、RNA 等。

　本科室保藏的健康人群遗传资源情况 序号 遗传材料名称 数量（人份）

　备注 1

　2

　本科室保藏的疾病人群遗传资源情况 序号 遗传材料名称 数量（人份）

　备注 1

　本科室保藏的重要遗传家系遗传资源情况 序号 遗传材料名称 数量 （人份）

　家系名称 家系所在地 遗传 特征 遗传度 1

　 本科室保藏的特定地区人群遗传资源情况 序号 遗 传 材料名称 数量 （人份）

　人群类别 人群 所在地 所属民族 1

　本科室保藏的罕见病人类遗传资源情况 序号 遗 传 材料名称 数量 （人份）

　疾病名称 罕见病提供者所在地 其他 1

　本科室开展大型队列研究项目涉及的人遗资源情况 序号 遗 传 材料名称 数量 （人份）

　疾病类型 研究涉及 区域 其他 1

　四、2017 年以来本 科室 承担的涉及人类遗传资源的科研项目列表 （针对科研项目）

　注意：

　（1）2017 年以来本科室承担的所有涉及人类遗传资源的项目均需填写。

　（2）仅填写 2017 年以来本科室在涉及人类遗传资源的科研项目中获得的国家级奖励、省部级奖励以及国外相关科技奖励。

　（3）2017 年以来，本科室在涉及人类遗传资源的科研项目中获得和申请的所有专利均需填写。

　（4）如果“___”中所需填写的内容本科室未涉及或者没有此项内容，请在“___”中填写 0。

　1.2017 年以来本科室承担的涉及人类遗传资源的科研项目列表 序号 项目名称(含编号) 项目来源 起止年限 经费总额（万元）

　是否涉及国际合作 1

　2

　2017 年以来本科室承担的涉及人类遗传资源的科研项目合计 项 2017 年以来本科室承担的涉及人类遗传资源的科研项目的经费合计 万元

　2.2017 年以来本科室在涉及人类遗传资源的科研项目中取得的成果汇总表 共发表论文 篇 其中：被 SCI、EI、ISTP 收录 篇 共出版科技著作 部 共获得国家级科技奖励 项 共获得省部级科技奖励 项 共获得国外相关科技奖项 项 共提出专利申请数 项 其中：发明专利申请 项

　其中：向国外申请专利 项 共获得专利授权数 项 其中：发明专利授权 项 其中：国外授权专利 项

　3.2017 年以来本科室在涉及人类遗传资源的科研项目中获得的奖励列表 序号 获奖成果名称 所获奖项名称 获奖时间 （年）

　1

　 4.2017 年以来本科室在涉及人类遗传资源的科研项目中获得的已授权专利列表 序号 授权的专利名称 专利号 授权时间 （年）

　授权国别 1

　 5.2017 年以来本科室在涉及人类遗传资源的科研项目中获得的已申请未授权专利列表 序号 申请的专利名称 申请号 申请时间 （年）

　申请国别 1

　五、外 单位 使用本 科室 人类遗传资源材料情况 是否有外单位使用过本科室保藏的人类遗传资源材料 □A.是

　□B.否（选否则跳过下列项）

　使用本科室人类遗传资源材料的国内外科室性质与数量 □科研院所

　 次

　 □大学

　 次

　 □医院

　 次

　□其他医疗机构

　 次

　 □国有企业

　 次

　□内资企业

　 次

　 □外商投资企业

　 次

　□港、澳、台商投资企业

　 次

　 □基金会或类似机构

　 次

　注意：如果“

　”中所需填写的内容本科室未涉及或者没有此项内容，请在“

　”中填写 0。

　是否有国外科室使用过本科室保藏的人类遗传资源材料 □A.是

　 □B.否（选否则跳过下列项）

　使用本科室人类遗传资源材料的国外科室性质与数量 □科研院所

　 次

　 □大学

　 次

　 □医院

　 次

　□其他医疗机构

　 次

　 □企业

　 次

　□基金会或类似机构

　 次 注意：如果“

　”中所需填写的内容本科室未涉及或者没有此项内容，请在“_

　”中填写 0。

　本科室人类遗传资源转移到境外情况 □A.有（

　 ）次

　 □B.无 外科室使用本科室人类遗传资源材料后是否返回研究结果 □A.是

　□B.否（选否则跳过下列项）

　返回研究结果形式 □原始数据

　 □发表的论文

　 □申请的专利

　 □其他 外科室使用本科室人类遗传资源材料获得的成果是否署本科室名 □A.是（选是则跳过下列项）

　□B.否（请填写以下信息）

　2017 年以来外科室使用本科室人类遗传资源材料获得的成果汇总 注意：如果“

　”中所需填写的内容本科室未涉及或者没有此项内容，请在“

　”中填写 0。

　共发表论文 篇 其中：被 SCI、EI、ISTP 收录 篇 共出版科技...