中西医结合医院感染管理自查整改报告 [键入文档副标题]
[选取日期] XIAOLIFEIDAO 李生晓梦
中西医结合医院感染管理自查整改报告
为进一步落实<<传染病防治法>>、<<医院感染管理办法>>、<<医疗废物管理条例>>等法律法规和<<基层医疗机构医院感染管理基本要求>>等文件规定，深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督查，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。我院成立了院内感染管理小组：
组
长：晓李飞刀（医院院长）
副组长：*****（副院长）
成
员：各科室主任 在以院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的
院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。明确医疗组负责人王成海及办公室负责人陈翔祥为中西医结合医院感染管理专(兼)职人员，负责处理医院感染管理日常工作。
二、认真开展自查自纠工作，通过几天的自查我们还存在诸多问题：
1、院内感染管理体系未健全。
2、院内感染管理人员未参加过省市级以上培训，抽查医务人员回答问题表述不全。
3、院内感染布局不合理。
4、院内感染诊断标准、报告制度及处置流程掌握不够。
5、未开展手术及手术器械消毒等。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
⑴建立组织明确职责，责任到人。
⑵健全完善制度约束人。
⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等。
⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。
⑸开展室内室外卫生大清扫。
⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、加强了消毒室的消毒管理工作。
加强消毒室的管理工作，设置专人管理，定期维护和维修消毒设备，保持正常消毒条件，消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。
三区：污染区、清洁区、无菌区。
三分开：污物回收物与发放净物分开；未灭菌与已灭菌物品分开；在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。
五．医疗废物的管理。
按照<<医疗废物管理条例>>和医疗废物处置要求，设置有医疗废物暂存点，按损伤性、感染性等分类包装存放及运出销毁（由有资质的公司专门处置），并作好医疗废物消毒、称量、包装存放及运出等各项登记，有专人负责管理。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识，提高管理能力和水平。
结合本院实际，院感负责人组织开展了医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。加强和规范医院感染管理，促进我院卫生的有效开展，推进安全注射理念的建立与规范执行，不断提高我院医院感染管理能力和水
平。
中西医结合医院
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