XXX 人民医院 20
年
月运行病历检查、评价、整改、反馈记录
科 室
检查时间
检查人
科主任签名
扣分
一般情况
病历书写时效检查
重大检查记录
诊疗行为记录
主要 存在 问题
评
价
责
任
医
师
责任医师签
名
病 人姓
名
住院号
主要诊断
入院记录是否24小时内完成
首 次病 程记 录是 否8 8 小时 内完成
三 级医 师查 房是 否按 时完成
手 术记 录是 否2 24 4 小内 时完成
手 术相 关记 录是 否按 时完成
连 续病 程记 录是 否按 时完成
抢救记录是否按时完成
其 他记 录是 否按 时完成
CT 、MRI检查病程是否记录
病 理检 查病 程是 否记录
细菌培养病程是否记录
抗菌药使用病程是否记录
恶性肿瘤化疗病程是否记录
手术相关记录是否完整
植入物相关记录是否完整
输血相关记录是否完整
三级医师查房记录是否完整
知 情同 意书 签署 是否 完整
备注：病历按时效完成、重大检查、诊疗行为记录完整在对应栏画“√“，反之画“×”，并对存在问题作记录，作出“合格”、“不合格”评价。
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