1
疫情防控承诺书
所在单位：
姓
名：
身 份 证 ：
联系电话：
本人郑重承诺以下提供的情况均真实可靠: :
一、本人至本日起之前 14 天之内，没有中、高风险地区及其周边地区其他有病例报告地区的旅行史或居住史； 二、本人至本日起之前 14 天之内，未曾接触过来自中、高风险地区及其周边地区，或来自有病例报告地区的发热或有呼吸道症状的患者； 三、本人与新型冠状病毒感染者无接触史； 四、本人至本日起之前 14 天之内连续自行进行了健康体温检测，结果真实可靠，未出现发热（≥37.3℃）、乏力、干咳、鼻塞、流涕或腹泻等不适症状。
五、其他认为与新冠肺炎防控有关需要报告事宜：
如提供虚假信息，由监护人及本人承担相应法律责任。
承诺人签名：
监护人签名：
年
月
日 附件3
2
体温测量登记表
姓
名
性
别
身份证号
联系电话
工作单位
参加活动前14日有否高风险地区接触史（如有，请注明具体时间、地点或车次/航班）
参加活动前14日有否发热、咳嗽、呼吸不畅等症状
体温记录（活动前14日）
日期
体温
日期
体温
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
其他：
本人承诺，根据防疫要求，本人自参加活动前14日未离黔（出省），并每日测量体温如实记录，保证以上信息真实、准确、有效。
承诺人：
单位：
2021年
月
日
相关热词搜索： 承诺书 疫情 防控