【摘要】目的减轻症状，恢复肺功能，缩短病程，恢复劳动力，减少并发症，提高治愈率。遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的治疗原则。合理的化学药物和胸腔穿刺抽液治疗。方法我所2004——2007年，临床20-43岁的中青年，高热，体温大都在38℃-40℃不等，持续数日甚至数周，伴有全身不适，乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。早期渗液较少时出现胸痛和干咳。随着胸腔积液的逐渐增多，壁层胸膜和脏层胸膜被其隔开，胸痛随之消失而呼吸困难日渐明显的结核病人30例。采用国家结核病化疗方案2HRZ/4HR.治疗。结果经抗结核及胸腔抽液治疗，治愈率100%。结论采用国家标准初治涂阳方案，2HRZ/4HR，免费药品，跟踪5年没一例发展成肺结核及肺脓肿。
【关键词】渗出性胸膜炎；结核毒性症状；抗结核药物；胸腔穿刺抽液
结核性胸膜炎是临床上常见的肺外结核病，是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。结核性胸膜炎的发病与结核分枝杆菌感染及机体的免疫状态密切相关。结核性胸膜炎属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。
1资料与方法
1.1挑选病例的条件临床上选择表现为发病急剧，高热，体温大都在38℃-40℃不等，可持续数日甚至数周，体温与积液量往往成正比，患者可伴有全身不适，乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。早期渗液较少时可出现胸痛和干咳。体格检查：早期呼吸动度减低，可闻胸膜摩擦音，触及摩擦感；大量积液时患侧胸廓和肋间饱满，呼吸运动减弱；心尖搏动及气管向健侧移位，积液区叩诊呈浊音或实音，语颤和呼吸音减低或消失。且通过结核菌素实验阳性，x光片和B超显示明显的胸腔积液，以及有结核病人接触史的初治涂阳的胸膜结核患者。
1.2一般资料我所2004——2007年，20-43岁，初治涂阳结核型胸膜积液的病人30例，其中男性19例，女性11例。
1.3治疗方法
1.3.1异烟肼（INH），利福平（RFP）或利福喷汀（RFT-L），吡嗪酰胺（PZA），链霉素（SM），乙胺丁醇（EMB）联合化疗。强化期：异烟肼（H）用量0.1-0.5，利福平（R）用量0.1-0.5，吡嗪酰胺（Z）用量0.3-0.4，链霉素（SM）用量0.75隔日一次肌注，以上药物隔日1次。继续期：异烟肼（H）用量0.1-0.3，利福平（R）用量0.1-0.5，隔日1次。疗程以12个月为宜。强化期2-3个月（4-5种药物），巩固期9-10个月（2-3种药物）。
经过2周治疗体温恢复正常者21例，经3周治疗恢复体温者9例；其他结核中毒症状如全身不适、盗汗、纳差、乏力等明显改善。
治疗期防止药物不良反应，同时患者加服护肝片或肌苷片。
1.3.2胸腔穿刺抽液治疗中等以上胸腔积液的患者进行了胸腔穿刺抽液的辅助治疗，隔日1次或每周2次胸腔穿刺抽液、每次抽液量不超过1500毫升，直至胸腔积液完全消失。在充分化疗基础上加积极抽液近期治愈率达100%，积极的胸腔穿刺抽液有助于缩短病程、防止胸膜肥厚、促进肺功能的恢复。
1.4治愈标准
1.4.1痰检，在疗程2月末，6月末即时痰，晨痰均阴性。
1.4.2肺部听诊呼吸音清。
1.4.3X光胸片，疗程结束时胸片显示胸膜正常或有轻微胸膜增生。积液完全吸收。
1.4.4结核菌素皮试验阴性。
1.4.5临床症状，疗程结束时，病人无咳嗽、咳痰、胸痛，食欲良好，睡眠佳，面色红润，精神焕发，体重增加，恢复劳动，工作和学习。
2结果
30例临床具有典型初治涂阳中青年结核型胸膜病人。使用国家标准初治涂阳方案及免费药物，同时采用胸腔抽液治疗，疗程结束时，30例临床病症消失，2月末，6月末痰检阴性，X线检查积液吸收。5年随访未感染结核和脓胸，均痊愈停止药物治疗，因此有效率100%。
3讨论
引起结核性胸膜炎的病因有：①肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜；②邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；③急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎；④机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出；⑤胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。
上述结核性胸膜炎的病因是经过临床多年总结的，要求大家在了解结核性胸膜炎的病因一定要综合各种因素，因为结核性胸膜炎的病因很复杂，除了有共性的特征之外，还有个性的因素。
实验室检查
3.1血常规检查白细胞总数正常或偏高，血沉增快。
3.2胸腔积液检查结核性胸膜炎的胸腔积液为渗出液。
3.3胸腔积液常规检查①外观多为草黄色，透明或微混，易凝。少数呈黄色、浅红色，约10%胸腔积液为血性，老年结核性胸膜炎患者血性胸腔积液发生率可达23.6%。②比重1.018，pH7.0-7.3之间，如pH较低提示有发展为包裹性积液和脓胸的倾向。③细胞总数（100-500）X106/L，急性期以中性粒细胞为主，逐渐转变为单核细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主。间皮细胞<5%（胸膜表面大量纤维素渗出，阻止间皮细胞进入胸腔）。④总蛋白：总蛋白>30g/L，胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5。
3.4结核分枝杆菌检查胸腔积液涂片抗酸染色找结核分枝杆菌，阳性率较低约5%左右，胸腔积液培养阳性率仅25%，故结核性胸膜炎的诊断不能单纯以胸腔积液涂片及培养查结核分枝杆菌为唯一依据。
3.5结素纯蛋白衍生物（PPD）皮试PPD皮试阳性表示对结核杆菌具有敏感性，反应越强，受到结核菌感染的可能性越大。通常直径>15mm或有水泡，认为是新近受到感染。可以帮助诊断有无结核感染。
3.6X线检查渗出性胸膜炎依积液量大小而异，小量积液（300ml）时液体积集于后肋膈窦，后前位X线检查仅见肋膈角变钝，侧位X线检查见后膈角填塞。中等量积液可见密度均匀一致阴影，沿胸壁自上而下呈上窄下宽直至膈面的弧形密度增高阴影，凹面面向肺门。大量积液时患侧全侧为致密阴影，纵隔向健侧移位，有时仅肺尖透亮。
结核性胸膜炎如不予以治疗，约1/4病例发生肺结核，治疗不彻底部分病例5个月-5年内可发生肺结核。故治疗必须彻底。
参考文献
[1]《临床结核病学》.人民卫生出版社，2011年7月.
[2]《西医内科学》.人民卫生出版社，1999年7月.
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