池河回民小学心语小屋谈话记录单
来访者姓名 性别 班级
问题 （ ）学习指导 （ ）同学关系 （ ）亲人关系
类别 （ ）情感问题 （ ）自我意识 （）环境适应
（ ）师生关系
来访者
描述
具体访
谈内容
访谈结
果
备注
日期 ________ 记录员签名：
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