地槽（坑）验收记录
监督注册号
工程名称
施工单位
技术负 责
人
质量部门负 责 人
项目经理
技术部门负 责 人
质量检 查
员
序号 项目 资料份数 施工单位自评情况 监理（建设单位）验收意见 1
2
3
4
5 标高 ±0.00 标高
6 绝对标高
7 几何尺寸
验收结论
参 加 验 收 单 位 施工单位项目经理或技术负责人：
年
月
日 勘察单位项目负责人：
年
月
日 设计单位项目负责人：
年
月
日 监理单位总监：（签字）
年
月
日 建设单位项目负责人：
年
月
日
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