[摘要] 目的 研究应用游离组织移植修复局部头颈部肿瘤术后缺损的效果。 方法 选择46例头颈部肿瘤患者，手术切除肿瘤后应用游离组织移植修复术后缺损，术后观察皮瓣成活率，并发症情况，并随访3～12个月观察近期疗效。 结果 术后42例愈合良好，皮瓣全部存活；3例皮瓣部分坏死；1例空肠瓣坏死。术后随访3～12个月，原发灶复发2例，均死亡；颈淋巴结复发1例，死亡；无瘤生存43例。头颈部形态及功能满意26例，基本满意12例，不满意8例。 结论 应用游离组织移植修复局部头颈肿瘤术后缺损安全可靠，成功率高，可减少并发症，改善患者生存质量。
[关键词] 头颈部肿瘤；游离组织移植；术后修复
[中图分类号] R739.91 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）10（b）-0040-02
目前头颈部恶性肿瘤的主要治疗方法为手术结合放化疗，术后缺损是临床医生必须面对的问题，给患者带来容貌缺陷和功能缺损，影响患者的康复及生存。应用游离组织瓣移植修复术后缺损可提高手术切除率，并改善生存质量。据国内外文献报道，游离组织瓣移植的成功率已达95%以上[1]，与传统的带蒂组织瓣移植相比，可以更好地减少并发症[2]。笔者2008年1月～2011年1月采用游离组织瓣移植修复46例头颈部肿瘤术后缺损，取得较好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院收治的初发头颈部恶性肿瘤患者46例，其中，男25例，女21例；年龄37～69岁，中位年龄52岁。其中，舌癌6例，颊黏膜癌3例，口咽癌6例，下牙龈癌7例，上颌窦癌5例，颧、额部良恶性肿瘤12例，颈部血管瘤7例。其中良性肿瘤16例；鳞状细胞癌30例，其肿瘤分期为T3 11例，T4 19例。术后病理证实5例出现颈部淋巴结转移。
1.2 术前准备
所有患者均行术前全身检查以排除手术禁忌证，并经多普勒彩色超声定位颈横动脉，检查血管有无狭窄、粥样硬化等，评估皮瓣成活性。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术治疗 16例良性肿瘤予手术切除治疗后行游离组织瓣移植Ⅰ期修复术。30例恶性肿瘤患者均行颈部淋巴结清扫术，原发灶根治手术。分期为T3的11例患者均给予单纯手术根治术治疗：舌癌2例，颊黏膜癌1例，口咽癌3例，下牙龈癌5例。分期为T4的19例患者给予诱导化疗加手术加放疗治疗：舌癌4例，颊黏膜癌3例，口咽癌2例，下牙龈癌3例，上颌窦癌5例，颧、额部恶性肿瘤2例。诱导化疗采用DBF方案[3]，即顺铂（DDP） 80 mg/m2，d1；氟尿嘧啶（Fu ）0.75 mg/m2，化疗泵连续灌注，d1～5；博来霉素（BLM）15 mg，肌注，d1～5；3周为1个疗程，共2个疗程。术后给予常规放疗治疗，原发灶给予放疗剂量55～70 Gy，颈部给予放疗剂量50～60 Gy。
1.3.2 游离组织瓣移植 根据缺损类型、程度、部位、面积、患者年龄等情况，采用游离组织瓣移植Ⅰ期修复。皮瓣一般为椭圆形，面积为6 cm×7 cm～10 cm×12cm，略大于缺损面积。共移植游离组织瓣46例，其中桡侧前臂皮瓣修复颊黏膜缺损5例，舌缺损6例，口底缺损5例，磨牙后区缺损1例，供养血管为桡动脉和头静脉[4]；游离腹直肌皮瓣修复舌缺损3例，供养血管为腹直肌的穿支血管；修复上颌骨缺损5例，额面头皮缺损4例；游离腓骨骨皮瓣修复下牙龈缺损6例，下颌骨缺损4例；游离空肠瓣修复咽喉部环形缺损7例。
1.4 观察指标
术后用手持式超声多普勒进行皮瓣监测[5]，30 min～1 h观察1次，观察移植瓣的成活情况，及时发现并发症等异常情况。全部患者随访3～12个月观察肿瘤控制情况，术后3个月调查修复后形态和功能满意度，满意：吞咽正常，发音正常，外形满意；基本满意：发音质量一般，可交流，可进食半流质，外形一般，尚可接受；不满意：不能发音，不能吞咽，外形差[6]。
2 结果
2.1 术后皮瓣存活情况
全部46例患者无围术期死亡，术后42例皮瓣全部存活，存活率为91.3%，伤口一期愈合良好。3例皮瓣远端部分坏死，早期探查，均予及时解除静脉受压或行血栓取出术，并将坏死组织修剪至见新鲜渗血，缺损区填塞碘仿纱条，后皮瓣成活。移植成功率为97.8%（45/46）。1例空肠瓣坏死，系空肠静脉与颈内静脉端侧吻合后扭转，坏死组织清除，7个月后二期手术成功。
2.2 并发症发生情况
所有患者无继发感染的发生，并发症发生率为6.5%，为咽瘘2例、喉瘘1例，均愈合良好，取材部位均愈合良好。
2.3 随访情况
术后随访3～12个月，原发灶复发2例，均死亡；颈淋巴结复发1例，死亡；无瘤生存43例。头颈部形态及功能满意26例，基本满意12例，不满意5例。
3 讨论
头颈部肿瘤因其解剖复杂，器官、神经众多，在应用综合治疗的同时，仍然偏重于局部治疗。而无论是根治性手术还是放化疗，都会对患者的呼吸、发音、吞咽功能造成损害，也威胁患者的生存质量[7]。手术后的重建、修复也随之受到了外科医生的重视。游离组织瓣移植技术在国内外都得到了广泛应用，本研究通过应用游离组织瓣移植修复46例头颈部肿瘤术后缺损，来评价该技术的可靠性。
临床修复重建手术，要求安全可靠，并发症少，不影响患者的住院时间，在修复外部形态和恢复机体功能两方面均能提供帮助。关于游离组织瓣的选择，应根据缺损程度，组织类型、修复目的和患者的实际状况来考虑。如对于舌缺损，应用桡侧前臂皮瓣修复，可以确保舌自由运动，甚至可以采用包含前臂外侧皮神经的神经感觉性皮瓣进行修复以恢复感觉。而口腔下颌骨缺损重建目前常用以下4种骨组织瓣：游离桡侧前臂骨皮瓣、髂嵴骨肌皮瓣、肩胛骨皮瓣及腓骨骨皮瓣[8]，临床医生应根据不同的需要来进行选择。累及咽喉腔的缺损，游离桡侧前臂皮瓣可以用来作咽部重建，而空肠组织瓣移植因其不受血管蒂位置和长度奴限制的优点，目前多用于上消化道的重建。不过对于进行放疗的患者，术后10～14 d 才能开始对组织瓣进行功能评价和口腔进食。覆盖大面积的头皮缺损，则可以选择背阔肌瓣，因其具有较长血管蒂且扁、宽、广。此外，手术者的技术特点和经验，也会影响组织移植的成功率。本研究移植成功率为97.8%，皮瓣存活率为91.3%，并发症发生率为6.5%。
目前游离组织瓣移植术的成功率在95%以上，但仍需要警惕并发症的发生，尤其是术后继发感染和瘘道形成。并发症会延长患者住院时间，造成医疗资源的浪费。游离组织移植成功的关键就在于保证移植组织的充足血供和良好的静脉回流。所以术后监测游离瓣的血供也十分重要。临床上多采用手持式超声多普勒、可植入式20～40 Hz 超声多普勒及激光多普勒探头等仪器实施术后监测，可以及时发现血管危象和其他异常情况。如果发现或高度怀疑游离皮瓣存在动静脉血管危象，应立即进行手术探查，积极挽救游离瓣。
综上所述，临床医师在术前应对缺损部位、特点进行充分评估，以便选择合适的游离组织供区，根据患者的需求，采取个体化综合治疗方案，安全可靠地修复局部头颈肿瘤术后缺损，减少并发症，改善患者的生存质量。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-05-31 本文编辑：魏玉坡）
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