【摘要】目的：探讨鼻内镜下治疗顽固性鼻出血的方法和效果。方法：回顾性分析68例顽固性鼻出血患者在鼻内镜下检查和治疗的临床资料。结果：患者主要出血部位为鼻中隔后段和嗅裂区，经过治疗后，有效率91.18%，随访6个月，无复发病例。结论：鼻内镜止血术治疗顽固性鼻出血疗效好，止血效果快，值得临床推广使用。
【关键词】鼻内镜；顽固性鼻出血；临床
顽固性鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一，是鼻部局部疾病或全身性疾病的一个常见症状。顽固性鼻出血多数发生于鼻中隔后段、嗅裂区和下鼻道中后部，该处有扩张的血管形成血管丛，所以非常容易出血，少数病例出血部位在鼻腔后方或其他部位。尤其是中、老年者的鼻出血多发生在鼻腔后段，鼻腔后段的鼻出血多较凶猛，不易止血。以往多采用前鼻镜下填塞治疗，盲目性大，止血效果差，而且往往需行多次反复填塞，病人痛苦大【1】。
近年来随着鼻内镜的广泛应用，可以直观的检查鼻腔，从而达到完美治疗效。2014年1月～2015年4月本院采用鼻内镜下止血术治疗68例顽固性鼻出血，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：
选择2014年1月～2015年4月经本院治疗的顽固性鼻出血68例患者，其中男38例，女30例；年龄18～77岁，平均41.35岁。出血部位：鼻中隔后段17例，嗅裂区21例，下鼻甲前端11例，中鼻道后部5例，下鼻道中后部11例，未定位3例。
1.2 顽固性鼻出血诊断标准：
单侧或双侧鼻腔内反复出血，出血部位位于鼻道后部，且用凡士林纱条行前鼻孔填塞治疗2次无效，行鼻内镜及鼻腔、鼻窦CT检查排除肿瘤可能，并行血液学检查排除血液病者。
1.3治疗方法：
接诊时稳定患者情绪，予以支持治疗，鼻腔填塞麻醉后，置入鼻内镜，依次检查嗅裂、中鼻甲后端蝶腭动脉供血区、下鼻道中后部等易出血区，确认出血部位。明确出血点后，清理术区，用吸引器吸尽积血及分泌物，大出血者用微波热凝出血点周围至组织发白，少量出血者可用麻药棉片压20分钟后再予热凝，出血凶猛者先给予少量凡士林纱条填塞压迫出血点。止血成功后术区涂抹金霉素眼膏，并给予对症治疗5天。
1.4疗效判定标准：
显效：鼻腔未再出血；有效：偶有少量出血，可自行停止；无效：鼻腔出血症状无改善。
2 结果
显效为62例，有效4例，无效2例。主要并发症：脑梗塞2例，分别发生于鼻内镜电凝术后第1天和颌内动脉导管栓塞术后当天，保守治疗后均留有不同程度肢体功能障碍。暂时性脑脊液鼻漏1例，保守治愈；急性胰腺炎1例，转入外科治愈；鼻中隔穿孔1例，修补治愈。
2.1 出血部位及其分布规律
在本组所查明的出血部位中，约2/3位于中隔顶上部、后部、下鼻道内、中下甲后端等，这些部位位置深在，前鼻镜多不能窥视，提示多数顽固性鼻出血的出血部位较隐蔽，前鼻镜检查不容易发现出血部位，常规填塞止血方法带有很大的盲目性，影响止血效果。值得注意的是，鼻中隔前下部位出血，在特殊情况下，可以成为顽固性出血。
本资料有37例顽固性出血部位在鼻中隔前下部，形成鼻中隔前下顽固性出血的主要原因与前鼻镜未能发现出血部位有关，如出血部位位于中隔前下的凹沟内，或检查者经验不足，少数情况下为出血血管特别粗大，常规前鼻填塞压迫不住所致。
根据本资料统计，顽固性鼻出血好发部位有一定的分布规律：鼻中隔出血多于鼻腔侧壁出血，鼻腔黏膜覆盖薄的区域出血多于黏膜覆盖厚的区域出血；鼻中隔出血部位主要在前下部，其次为顶上部，最后为后部，鼻腔侧壁出血部位主要在下鼻道内，其次为中下鼻甲后端。上述现象可能与鼻中隔相对平直、受气流直接冲击机会多有关。鼻中隔黏膜较薄，在受寒冷、干燥气流影响下，比鼻腔侧壁更容易受到损伤。在鼻内镜下寻找出血部位时，以上各区域应作为重点查找部位，逐一检查，避免遗漏【2】。
2. 2 鼻出血为鼻腔肿瘤的首发症状
顽固性出血可以是鼻腔肿瘤的早期临床表现，应引起重视。本组有8例鼻腔肿瘤均以出血为首发症状， 5例为鼻腔血管瘤，行鼻内镜下切除后获得痊愈， 3例为恶性肿瘤，均及时进行术后放射治疗。鼻内镜对确定鼻出血原因、防治漏诊误诊、指导治疗具有十分重要的意义。
3 讨论
鼻出血又称鼻衄，是当前临床上的常见症状之一，可单纯由鼻腔、鼻窦病变引起，也可由某些全身疾病并发引起。鼻出血多为单侧，亦可为双侧，本组患者都为单侧；其可间歇反复性出血，亦可持续性出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克， 在治疗上，顽固性鼻出血常用的方法有药物烧灼法、冷冻止血法及充填法（多用凡士林纱条充填）；极少量严重出血者需要进行手术治疗，包括结扎或栓塞有关血管止血；除以上局部处置外，全身使用止血药治疗，必要时输血输液也是辅助措施之一【3】。
鼻内镜是当前临床上应用比较多的耳鼻喉科设备，它是能对鼻腔进行详细检查与治疗的光学设备，具备以下优点：1，检查高亮度，视野广，能够检查整个鼻腔，可以进入鼻腔深部和狭小的部位，基本消除鼻内盲区。2，其配合吸引器，可以在直视下边吸引边检查，及时清除鼻道的血液及分泌物，必要时结合中、下鼻甲骨折移位，充分暴露鼻中隔后段、嗅裂区、下鼻道中后部等区域，多可探明出血点。不过同时需要做必要的全身检查，比如测量血压、血常规检查、出血时间及凝血时间测定、毛细血管脆性试验及血小板计数等，这样在一定程度上可以共同找到出血的部位与病因【4】。患者经探明出血部位后，鼻内镜能对绝大多数患者采用对破裂出血处进行直接微波热凝，热凝之后对创面覆盖浸有呋麻液的明胶海绵，可达到滋润、保护创面的作用，并有抗感染的功效。另外，术中如果出血过于凶猛，可先用金霉素眼膏纱条压迫出血部位，待出血停止或减缓后再行止血。
实践证明，鼻内镜下治疗鼻出血，效果好，患者痛苦小，容易接受，临床上值得广泛推广应用。
【参考文献】
[1]陈峰，高下，钱晓云.鼻内镜下鼻腔结构性处理在鼻出血治疗中的意义[J].中国内镜杂志， 2006， 12： 464.
[2]方瑾，钱林荣，扬雪明.鼻内镜下微波治疗鼻出血70例报告[ J].中国眼耳鼻喉科杂志， 2006， 3（10）： 115.
[3]王宇澄，王 健，陈兆和. Nasal packingR材料与传统鼻腔填塞材料治疗顽固性鼻出血的临床比较[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1999，5（3）：163-165.
[4]古庆家，秦学玲，梁传余.鼻内镜下治疗顽固性鼻出血64例临床分析[J].耳鼻咽喉头颈外科，2002，9（6）：325-327.
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