开放性修补术治疗胃穿孔对胃肠动力的影响。方法：本次选取胃穿孔患者100例，均为笔者所在医院2013年5月-2014年5月收治胃穿孔患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。观察组就微创腹腔镜治疗，对照组采用传统开放性修补术治疗，比较两组患者治疗效果。结果：依据血清CAS评估结果，观察组在1、24、48、72 h的CAS评定水平均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组肠鸣音恢复时间、术后肛门恢复排气时间、住院时间均少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组临床总有效率为94.0%，对照组为77.5%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组切口感染率为2.0%，对照组为15.0%，观察组无腹腔脓肿发生，对照组腹腔脓肿发生率为10.0%。结论：胃穿孔患者采用胃微创手术治疗，与开放性修补术比较，可显著提高临床总有效率，改善手术情况，降低并发症发生率，对保障患者生存质量，确保临床安全具有积极的临床意义，值得临床广泛推广应用。
【关键词】 胃穿孔； 微创； 传统开放性修补术； 胃肠动力； 影响
中图分类号 R573 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）6-0021-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.06.010
临床消化系统疾病领域常见类型中，胃十二指肠占较高病发比率，起病急骤，预后差，对患者机体造成极大威胁，对身心健康造成严重影响。一旦有穿孔发生，若清理修补不及时，可有腹膜炎、脓毒血症等严重并发症出现，甚至可致死亡[1]。胃十二指肠穿孔通常在早期采用手术方案治疗，临床主要为腹腔镜下微创术式和开腹术式，相较开腹手术，随着微创研究的深入，具出血少、创伤轻微、术后恢复迅速等优点，故引起临床广泛重视。本次选取相关病例，随机分组，就传统开放性修补术与微创手术效果展开对比，现将结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次选取胃穿孔患者100例，男62例，女38例，年龄21～56岁。纳入标准：均经病理学检查确诊；患者发病时以上腹剧痛为表现，体格检查上腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张；患者或家属均知情同意。排除标准：上消化道或幽门梗阻出血史；胃肠恶性肿瘤者。胃体小弯部6例，胃窦前壁44例，胃幽门管12例，胃窦后壁38例。穿孔平均时间（6.2±2.9）cm，平均穿孔直径（0.4±0.3）cm。将患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组术前均取导尿管留置，前置胃管，全麻。观察组：协助患者取头高足低位，取弧形切口在脐缘位置，就气腹进行建立，气腹压力保持在12～14 mm Hg，取套管在脐部插入探查腹腔，对无损伤确定后，取10 mm Trocar在剑突下约1 mm处置入，采用腹腔镜观察，以右肋骨下缘锁骨中线、左上腹锁骨中线作为主操作孔，取10 mm Trocar在右侧置入，取5 mm Trocar左侧置入，抽尽腹腔积液，牵开肝脏，穿孔部位寻出后，常规在溃疡处取标本活检，在镜下用可吸收线依据穿孔大小行“8”字或间断全层缝合，采用大网膜覆盖后完成固定处理，对修补处无渗漏情况存在进行确认后，取生理盐水反复对腹腔冲洗，并充分吸尽冲洗液，在Winslow孔及盆腔各取1根引流管放置，术后3 d拔出。并观察生命体征。对照组：本组病例在上腹部做切口，长约10 cm，对穿孔行常规修补，取引流管在术后放置，术后3 d拔出。术后所有患者均行胃肠减压，对感染进行预防，并行补液、禁食等常规治疗，手术结束后，应用胃镜进行复查。
1.3 指标观察
（1）测定血清胃泌素（CAS）水平，在术后1、24、48、72 h对静脉血抽取，共2 ml，应用放射免疫法完成相关测定；（2）记录肠鸣音恢复时间，即手术结束后每6小时听诊患者左上、右上、左下、右下腹部，肠鸣音在两个区≥3 次/min；（3）肛门排气时间，即肛门在术后排气最早恢复的时间；（4）记录平均住院所需时间。
1.4 疗效评价标准
显效：手术成功实施，术后较快恢复，无严重并发症发生，住院时间不到7 d；有效：手术顺利实施，并发症不明显，住院时间不到14 d；无效：手术结束后有再次穿孔表现，或因穿孔兼或严重梗阻，需再次实施手术。显效率+有效率=总有效率。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
依据血清CAS评估结果，观察组在1、24、48、72 h CAS评定水平均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
观察组肠鸣音恢复时间、术后肛门恢复排气时间、住院时间均少于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
观察组临床总有效率为94.0%，对照组为77.5%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组切口感染率为2.0%，对照组为15.0%，观察组无腹腔脓肿发生，对照组腹腔脓肿发生率为10.0%。
3 讨论
消化系溃疡中，胃十二指肠穿孔占17%，发病机制目前尚不明确，有报道指出，胃肠黏膜和胃酸对胃肠黏膜的侵蚀是主要造成穿孔的原因。另外，胃肠黏膜有较低的防御功能，也为导致胃十二指肠穿孔的原因，因胃十二指肠有较大的穿孔直径，胃肠内酸性内容物出现外漏，临床一旦有入腹腔的情况发生，可能造成腹腔严重感染，甚至有感染性休克出现，病程发展至最终，引发多器官衰竭，使本病死亡率居较高水平[2-3]。本病目前多采用手术和保守方案治疗，有报道示，幽门螺杆菌感染及非甾体抗炎药滥用，为独立的造成穿孔发生的危险因素，而采用手术方案及时治疗，可使死亡率明显降低[4-5]。
近年来，随着微创医学的发展，腹腔镜下胃穿孔修补术研究渐深入和完善，疗效与适应证甚至较传统开腹术更占优势，与传统开腹术比较，微创手术优点在于：（1）微创，手术结束后患者机体可尽快恢复，明显缩短了住院时间，机体痛苦得到较好缓解，有较高经济效益；（2）出血少，对血流动力学造成的影响较小；（3）术后有较低并发症发生率，相较传统手术，采用微创手术切口较少，故有较低感染几率。此外，腹腔镜下手术有开阔视野，对穿孔部位可清楚发现，而术后梗阻率、腹腔感染率低[6-7]。结合本次研究结果示，观察组术中出血量，手术时间明显减少，术后住院时间、胃肠功能恢复时间明显缩短，与相关报道一致。表明腹腔镜胃穿孔修补术可使手术效果提高，使对机体的刺激减少，财力、人力节省，此外，腹腔脓肿、切口感染率较对照组低。表明腹腔镜手术有较高安全性，胃肠术后有较高的胃肠动力障碍，因腹部手术对胃肠刺激较难避免，使术后胃肠功能恢复受到影响[8-9]。本次研究中，观察组肠鸣音恢复时间、术后肛门排气时间、住院时间明显少于对照组。表明腹腔镜术后，患者可尽快恢复胃肠动脉，为胃肠功能的恢复提供了有利条件，对改善患者生活质量有非常重要的意义。此外，血清CAS改善水平优于对照组。
操作需注意要点：（1）正确选择主操作孔。宜在左上腹锁骨中线周围处选择，与穿孔病灶胶原有一定距离，使操作范围扩大，为缝合提供了有利条件。（2）尽量用弧形针缝合，要达到无损伤缝合效果，以防针线脱落，防范再次穿孔和撕裂。（3）缝合距离避免过短，缝合部位通常距穿孔缘>0.5 cm，进针后出针再经穿孔处，行3～4针缝合后，可避免对后壁缝合。
虽腹腔镜手术优势显著，但需注意，对风险进行评估，对合并疾病早期控制，术后对疾病发展情况密切监测；就腹腔镜手术适应证进行掌握，若穿孔直径经检测示>1.5 cm，有肠壁水肿、消化系出血、恶性肿瘤伴发，需选择开腹手术；气腹压力适中，通常为10～15 mm Hg为佳，有较高压力，可致高碳酸血症或细菌异位，有较高异位感染风险。
总之，胃穿孔患者采用胃微创手术治疗，与开放性修补术比较，可显著提高临床总有效率，改善手术情况，降低并发症发生率，对保障患者生存质量，确保临床安全具有非常积极的临床意义，值得临床广泛推广应用。
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（收稿日期：2014-10-26） （编辑：黄新珍）
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