【摘要】 目的:探讨食管癌患者根治术后淋巴结转移行放射治疗的疗效及不良反应的发生率,为再次手术切除率低或风险大的患者提供一些治疗参考。方法:收集30例食管癌根治术后发生锁骨上和(或)纵隔淋巴结转移患者的临床资料,其中男27例,女3例;中位年龄61岁。原发病变位于胸上段5例,胸中段21例,胸下段4例。术后TNM分期Ⅱa期5例,Ⅱb期6例,Ⅲ期19例。术后发生淋巴结转移的中位时间为12个月。淋巴结转移分布区域:下颈部2例(6.70%),纵隔区22例(73.30%),下颈部+纵隔区3例(10.00%),腹部区3例(10.00%)。28例患者采用常规分割放疗:总剂量66 Gy/33次/6.6周。2例患者采用超分割放疗:总剂量50 Gy/45次/4.5周。结果:30例患者经放疗后CR率达10.00%,PR率达83.30%,SD率达6.70%,总有效率(CR+PR)达93.30%。放疗急性反应主要为放射性食管炎和放射性气管炎。1~2级放射性食管炎17例(56.60%),1~2级放射性气管炎9例(30.00%)。无3级及3级以上放射性食管炎及放射性气管炎。结论:对于食管癌根治术后发生淋巴结转移的患者,放疗是有效的方法之一,尤其是对不能耐受再次手术或手术效果差的患者,而且放疗的不良反应患者均可耐受。
【关键词】 食管癌; 淋巴结转移; 放疗
中图分类号 R655.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)31-0140-02
淋巴结转移是食管癌术后失败的主要原因,也是影响食管癌患者预后的重要因素之一。有的患者因转移灶压迫气道、食道导致严重的呼吸困难、进食梗阻,生活质量明显下降,甚至危及生命,需及时治疗。有时由于淋巴结分布位置特殊,如气管食管沟或椎旁,因此再次手术风险大,手术切除率低,故需要考虑其他治疗方式。而放射治疗一般被认为是治疗食管癌术后淋巴结转移的重要手段,因此关注放疗的疗效并如何提高其疗效成为研究热点。本文收集30例食管癌根治术后发生锁骨上和/或纵隔淋巴结转移的患者临床资料,探讨食管癌患者根治术后淋巴结转移行放射治疗的疗效及不良反应的发生率,现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
30例食管癌患者,男27例,女3例,年龄42~79岁,平均61岁,均为根治术后发生锁骨上或纵隔淋巴结转移患者,术后病理类型均为鳞状细胞癌,术后切缘均阴性。原发病变位于胸上段5例,胸中段21例,胸下段4例。按照1997年UICC食管癌国际TNM分期标准,分期为:Ⅱa期5例,Ⅱb期6例,Ⅲ期19例。术后曾行化疗17例,术后预防性放疗2例。淋巴结转移发生在术后2~42个月,中位时间12个月。30例患者均经CT和(或)MRI诊断为锁骨上或纵隔淋巴结转移。其中,锁骨上淋巴结5例,纵隔淋巴结13例,锁骨上+纵隔淋巴结12例。临床表现主要为声音嘶哑、咳嗽、胸闷、胸痛等。
1.2 放射治疗
使用Elekta直线加速器。采用三维适形放射治疗(3DCRT)或束流调强放射治疗(IMRT)。予6MVX线照射。患者取仰卧位,双手抱头经真空垫或热塑模固定后,予螺旋CT扫描,层厚2.5 mm。影像传输至计划系统后进行靶区勾画及计划制定。靶区确定:肿瘤区(GTV)为CT所显示的下颈部或(和)纵隔淋巴结(以直径大于1 cm为转移,而气管食管沟淋巴结短径>5 mm为转移);临床靶区(CTV)为GTV再外放5~8 mm;计划靶区(PTV)为CTV再外放5 mm。不予淋巴引流区预防照射。28例患者采用常规分割放射治疗:瘤体的照射单次剂量为2 Gy,总剂量60~70 Gy,每周5次。2例再程放疗患者采用超分割放射治疗:瘤体的照射单次剂量为1.1 Gy,总剂量45~56 Gy,2次/d,每次照射间隔6 h。90%等剂量线覆盖PTV。正常组织的剂量限制:双肺V20≤25%,脊髓最大剂量≤45 Gy,心包V30≤46%,术后胸胃≤40%~50%(不能有高剂量点)。放疗开始时拍摄验证片。
1.3 近期疗效评价
放疗结束后1个月行CT和/或MRI检查,对肿大淋巴结缩小情况进行近期疗效评估。按WHO标准评价,可分为四种情况。完全缓解(CR):肿瘤完全消失;部分缓解(PR):肿瘤体积减少50%;稳定(SD):肿瘤体积减少<50%或者增大<25%;进展(PD):肿瘤体积增大>25%或者出现新的肿瘤病灶。总有效率=CR+PR,并持续缓解4周以上。
1.4 放疗不良反应判定
急性放射性损伤按RTOG分级标准分为0~Ⅳ级。
1.5 统计学处理
采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析,计数资料采用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期疗效
CR 3例(10.00%),PR 25例(83.30%),SD 2例(6.70%),30例患者经放疗后总有效率(CR+PR)为93.30%。症状缓解情况:总有效率达100%。
2.2 淋巴结转移规律分析
食管癌根治术后淋巴结转移分布区域为下颈部2例(0.67%),纵隔区22例(73.30%),下颈部+纵隔区3例(1.00%),腹部区3例(1.00%)。这表明纵隔区最易发生,而该区域包括:上纵隔区,主动脉肺窗区,前纵隔区,隆突下区,肺门区等,其中又以上纵隔区分布最多见,占56.00%。
2.3 急性放射性损伤
主要为急性放射性食管炎及放射性气管炎。30例患者按计划完成放疗。1~2级放射性食管炎17例(56.60%),1~2级放射性气管炎9例(30.00%)。无3级及3级以上放射性食管炎及放射性气管炎。
3 讨论
食管癌术后淋巴结转移是导致食管癌患者预后差的重要因素之一,患者长期生存率明显降低[1]。该类转移发生率较高,有报道称其发生率可高达44.90%[2]。目前有不少关于食管癌术后淋巴结转移再手术的报道,可改善患者呼吸困难、进食困难的症状[3-5]。但有时由于淋巴结分布位置特殊,如发生在气管食管沟或椎旁,再次手术风险大,手术切除率低,并且许多患者已丧失手术治疗机会,因此手术治疗存在一定的问题。放射治疗是主要治疗方法之一,观察放疗疗效及如何提高疗效成为人们研究课题,可望弥补上述情况中手术治疗的不足。
食管癌的淋巴结转移具有上下双向性和“跳跃性”等特点,有研究表明胸上段食管癌常见于颈部淋巴结转移,胸中段食管癌常见于纵隔淋巴结转移,胸下段食管癌常见于腹腔淋巴结及纵隔淋巴结转移[3]。郑明章等[4]通过分析212例食管癌患者术后淋巴结转移情况,发现食管癌术后淋巴结转移以锁骨上区和上纵隔最常见。在本研究选取的患者中,笔者也发现绝大多数是以上两个区域的淋巴结转移。食管癌术后淋巴结转移的诊断方法有CT、MRI、EUS、PET及胸腔镜等,大多数人认为CT诊断淋巴结转移标准:淋巴结短径≥10 mm或同一区域内出现3个以上淋巴结;当食管旁、气管食管沟、心膈角等处淋巴结短径≥5 mm,锁骨下淋巴结>6 mm、腹腔淋巴结>8~10 mm时视为异常[6]。有时患者虽气管旁沟淋巴结短径<10 mm,但已经出现声音嘶哑或声带麻痹,因此顾雅佳等[7]认为气管食管旁沟的淋巴结体积较小,气管食管旁沟出现CT可辨认的异常软组织结节影即可认为发生淋巴结转移。有研究表明食管癌术后出现纵隔淋巴结转移的中位时间为16个月,转移部位多发生在胸腔内[8-9]。本文结果表明,术后淋巴结转移多发生在首次治疗后4~42个月。因此定期行CT等相关检查有助于早发现、早诊断。有研究表明放疗可提高食管癌根治术后淋巴结转移患者的局控率及生存率。王新强等[10]报道予食管癌术后复发转移患者行放疗,同时采用多西他赛加顺铂化疗,有效率为82.4%。中位无进展生存期为8.6个月,中位生存期为13个月(4~43个月)。全组患者1、2、3年总生存率分别为51.00%、18.60%、6.20%。总有效率为93.30%,肿瘤无进展时间及生存率尚无结论,仍在观察中。本组治疗的不良反应主要为急性放射性食管炎及放射性气管炎,予对症治疗后均可缓解,并都完成全程治疗。
如何提高放疗疗效还需进行许多工作,比较肿块直径<3.0 cm者与>3.0 cm者经放疗后的局控率及生存率,前者高于后者,说明及早进行放射治疗是有必要的。精确放疗与常规放疗比较,可使肿瘤获得更高的剂量,并且肿瘤周围正常组织可得到更有效的保护,因此精确放疗可进一步提高食管癌放射治疗的局部控制率。选取30例患者均采用三维适形放射治疗(3DCRT)或束流调强放射治疗(IMRT)。瘤体中的乏氧细胞的放疗敏感性低,可能成为复发转移的根源,而放疗中使用化疗可提高对肿瘤的杀灭作用,可有助于提高局控率。手术后组织放疗敏感性有所降低,有时需更高的治疗剂量才能达到更好的疗效,如何提高单次剂量,又不增加不良反应,是我们需继续探讨的课题。
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(收稿日期:2014-07-05) (编辑:黄新珍)
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