心肌肌钙蛋白测定在急性心肌梗死诊断中的应用

在目前血清学检测指标中，CK和CK-MB虽有一定的价值，但它们因敏感性较低，特异性差而使其应用受限。近年来，心肌肌钙蛋白（cTn）作为心肌损伤的非酶学指标，在急性心肌梗死的的诊断中因其敏感性高、特异性强、在血液中出现早、持续时间长、对微小心肌损伤具有诊断价值等优点，目前已作为新的“金标准”而逐渐取代肌酸激酶同功酶MB(CK-MB)的地位，弥补了酶学指标和心电图等的不足。血清cTn-T测定有助于判断梗死面积、再灌注及溶栓疗效等。下面就心肌肌钙蛋白的特性、临床应用、预后评估进行详细介绍。

心肌肌钙蛋白的特性

心肌肌钙蛋白T和I（cTnT cTnl）是心肌纤维细肌丝上肌钙蛋白复合物的两个亚单位，只在心肌中表达，仅少量游离于胞浆内（3%～5%），其余与心肌结构蛋白结合。当心肌损伤时，游离于胞浆内的cTn快速释放于血循环，血清cTn水平于3～6小时内升高，其后随肌原纤维不断崩解破坏，cTn不断释放，于10～24小时内达高峰，血清cTnI升高持续达10天，cTnT持续达2周。，cTn对心肌损伤具有高度特异性，而cTnT第二代试剂与其他组织来源的肌钙蛋白无任何交叉反应。正常人血清cTn浓度很低。与CK-MB不同，CK-MB特异性差，在心肌炎、慢性肾病、骨骼肌疾病和创伤性疾病时也可以升高。

心肌肌钙蛋白检测在急性心肌梗死诊断中的应用

心肌缺血性损伤，特别是急性心肌梗死(AMI)是威胁人类生命的主要疾病之一，对AMI患者的早期准确诊断，是挽救患者生命的重要手段。长期以来，各种心肌酶谱检测为诊断AMI提供了重要指标，特别是CK-MB曾被誉为是“金标准”，但CK-MB并非心脏特有的酶，有2%～3%存在于骨骼肌中，并且CK-MB测定方法为免疫抑制法时，对其特异性均有影响。

心肌肌钙蛋白I(CTnI)是心肌仅有的特异性抗原，其分子量小，当心肌缺血损伤时较早释放入血，具有高度的特异性和敏感性，在心肌梗死诊断中明显优于CK-MB。尤其对微小心肌损伤诊断尤为重要。微小心肌损伤是指心肌缺血或介入性治疗的机械作用等所造成的心肌组织的微小损伤。微小心肌损伤仅靠临床症状、体征和心电图检查难以发现，又无典型的酶学变化，需依靠灵敏的心肌损伤标志物来诊断。而cTn以其高度的特异性和敏感性受到重视。

有些心肌损伤病人的临床表现可能不完全符合WHO关于诊断急性心肌梗死的标准，却伴有肌红蛋白、cTnT等心肌损伤标志物的升高，而CK、CK-MB酶学指标均正常，提示存在微小心肌损伤，认为肌红蛋白、cTnT在血中升高和动态演变可判定有无微小心肌损伤。当心肌细胞缺血、缺氧而发生坏死时，由于cTn分子量小，比CK-MB、CK更易通过破损的细胞膜，早期在血中出现。这部分患者由于发生心肌细胞的损伤和坏死，特别易于发展为急性心肌梗死。cTn在AMI后3～6小时血中浓度很快升高，和CK-MB相当或稍早，但其特异性和敏感度明显高于CK-MB。cTn具有相当长的诊断窗口期，对急性胸痛病人（无论有无骨骼肌损伤）的诊断均优于CK-MB，可鉴别出无明显心电图变化且CK-MB不能检测的微小心肌损伤。

心肌肌钙蛋白阳性在急性心肌梗死治疗中的应用

对于有典型临床症状、体征、心电图表现即：相邻两个或两个以上导联ST段抬高（胸导联）患者，化验检查心肌肌钙蛋白升高者，明确诊断为ST段抬高型急性心肌梗死（STAMI）如果发病在12小时之内，出、凝血时间正常，凝血酶原、部分凝血酶原时间正常者，有介入治疗条件者，积极采取介入治疗，最好在入院90分钟内进行。如果不具备介入治疗条件，且无溶栓治疗禁忌症，应积极采取溶栓治疗，12小时后应用抗凝剂，一般选用不影响出凝血时间药物－低分子肝素治疗

对于有典型临床症状、体征、心电图表现无ST段抬高患者，或者临床症状、体征不典型，心电图变化不典型者，化验检查心肌肌钙蛋白升高，诊断为非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTAMI）或微小心肌损伤，这类患者不能进行溶栓治疗，只能采取抗凝治疗。

治疗心肌梗死，时间就是生命，早期诊断，合理治疗，挽救濒临坏死心肌，降低死亡率，提高患者生活质量。

心肌肌钙蛋白升高对急性心肌梗死患者预后评估方面的作用：

血清cTn水平于急性心肌梗死后3～6小时内升高，其后随肌原纤维不断崩解破坏，cTn不断释放，于10～24小时内达高峰，之后逐渐下降，大约持续2周，如果心肌肌钙蛋白持续升高不降，或者持续时间延长，说明仍有心肌在坏死，预后不佳。

讨 论

心肌梗死属冠心病的严重类型，是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现为：胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图动态演变过程；可发生心律失常，休克、心力衰竭等。是对人类健康威胁比较大的疾病，死亡和致残率很高，给病人及家属带来沉重的经济负担和心理负担，所以早期诊断对该病的治疗和预后效果有重要意义。

1987年英国Cummins等首先报道用测定周围血中心肌钙蛋白(cTn)浓度来诊断AMI。近年来研究表明心肌肌钙蛋白是心肌特异的调节蛋白，其肌钙蛋白I（cTNI）在AMI时释放入血是心肌损伤的特异性标志物，并具有灵敏度高，在血中出现时间早，诊断窗口时间长等优点。此外CTNT在预测梗死面积，评价溶栓疗效，AMI预后心功能判定，不稳定心绞痛预后评估等方面也具有重要的临床价值。

总之，心肌肌钙蛋白是检测心肌损伤的高敏感性、高特异性指标，cTn升高是诊断急性心肌梗死的重要检验指征，在胸痛病人的筛选、微小心肌梗死的诊断、ST段不抬高的急性心肌梗死患者诊断中起着至关重要的作用，对于急性心肌梗死患者选择治疗方案及预后评估有着重要的指导作用。目前已经把心肌肌钙蛋白测定作为诊断急性心肌梗死的“金标准”。