单纯回输洗涤式自体血在不停跳冠状动脉搭桥术中的应用

评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年8月～2016年7月就诊于安徽医科大学第一附属医院心脏外科单一手术医师连续132例行OPCABG的患者，男81例，女51例。所有患者均经冠状动脉造影检查，明确有冠心病且需外科手术干预。入选条件：年龄<80岁，体重>50 kg，无贫血，术前血常规、肝肾功能、凝血功能无明显异常。排除标准：合并心脏瓣膜病变或心室壁瘤形成，左室射血分数（LVEF）<45%，合并呼吸衰竭（吸氧前动脉血气分析氧分压小于60 mmHg），术前使用主动脉内球囊反搏或需在体外循环辅助下行CABG。根据患者围手术期是否输入异体血分为实验组（单纯回输洗涤式自体血组）和对照组（额外输入异体血组）。

1.2术前准备 卧床休息，限制活动量，常规应用硝酸酯类及β1受体阻滞剂缓解心绞痛症状，控制心室率水平55～70次/min，使用低分子肝素钙抗凝。对于心功能较差的患者适当给予强心利尿扩血管等对症处理，积极调整心功能水平。

1.3麻醉方法及血液回收 两组患者术中采用相同的麻醉方法。入手术室后监测心电图（ECG）、氧饱和度（SpO2）和桡动脉血压。麻醉诱导后经右颈内静脉置入3腔中心静脉导管，常规麻醉诱导维持，术中维持呼吸、循环参数稳定。离断乳内动脉前静脉注射肝素1.5 mg/kg抗凝，保持全血激活凝固时间（ACT）300s以上，鱼精蛋白用量按1：1的比例中和肝素。术中将两组患者所有术野出血经美国血液技术公司血细胞回输仪（Cell Savor）5+负压吸引、过滤、离心、洗涤、浓缩，当储血罐内回收的血液>800 ml或闭合胸骨前开始洗涤并将洗涤后的血细胞全部回输患者。当患者血红蛋白（HGB）<90 g/L、红细胞比容（Hct）<0.27或因血容量不足造成血流动力学不稳定时，为了患者安全考虑及时补充异体血。

1.4手术方法 手术由同一主刀医生完成，术中一组人员游离大隐静脉备用，另一组胸骨正中切口开胸，使用乳内动脉者游离备用。“Ⅰ”型切开心包，左上肺静脉与下腔静脉间心包壁层缝合砂条暴露心肌，Medtronic心肌固定器固定心肌。远端桥血管吻合均使用7-0Porlene连续缝合；侧壁钳夹升主动脉，部分阻断下行近端桥血管吻合，采用5-0Porlene连续缝合。左乳内动脉优先与前降支吻合，再行回旋支、右冠状动脉及其他小分支血管吻合。常规先完成所有桥血管的远端吻合再行近端桥血管吻合，若术中心率、血压不稳定时则先吻合近端再逐一完成远端吻合，以增加术中心肌的血供，必要时使用IABP或中转体外循环下行冠状动脉搭桥术。患者手术结束后转入心脏外科ICU，继续監测各项临床指标。

1.5数据采集 ①记录两组患者围手术期输异体血量、自体血回输量、术后24 h 心包纵隔引流量、围手术期呼吸机辅助通气时间、主动脉球囊反搏（IABP）使用情况、术后住院天数及住院费用。②分别于术前、术后24 h测定：HGB、PLT、TBIL、ALT、CRE及PT。③观察患者输血2 h内有无体温升高、皮肤瘙痒或荨麻疹等输血反应现象发生。

1.6统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布资料以四分位数间距（QU-QL）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术前年龄、体重、左室射血分数及Gesini评分等指标组间均衡性无显著性差异（P>0.05），见表1。

2.2对照组共计两人术后术后出现多器官功能衰竭预后不良，患者输入异体血红细胞1.5～7（2.97±1.06）U。余生命体征较平稳，循环稳定，均顺利康复出院。

2.3实验组患者围手术期呼吸机辅助通气时间较对照组短，住院费用较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），其余围手术期相关指标组间差异无统计学意义（P>0.05），见表2。对照组患者有3例输血后出现输血反应，实验组患者未见明显输血反应（P>0.05）。两组患者术前、术后24 hHGB、PLT、TBIL、ALT、CRE及PT组间差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

OPCABG能够保证术中心肌持续血液供应，避免体外循环过程中血液与管道异物的接触，降低全身炎症反应及重要器官缺血再灌注损伤等并发症，能够有效减少围手术期血液丢失[3]。但冠状动脉搭桥术开胸创面大、术中肝素抗凝以及围手术期慎用止血药物防止移植桥血管内血栓形成等因素造成围手术期出血量仍较多，而适当补充血容量是维持患者围手术期呼吸循环及内环境稳定的必要保证。心血管手术术野相对无污染，全身系统肝素抗凝，非常适合应用术中回收式自体血回输。本研究动态监测了患者术前及术后24 h血小板量、凝血酶原时间的变化情况，两组患者术后24 h血小板量均较术前有所减少，凝血酶原时间延长，但都在正常范围内，仅有1例患者术后因纵隔内有一活动性出血点行非计划再次手术，说明在本研究中单纯回输洗涤式自体血不会对患者的凝血功能产生不良影响。有研究指出人体内凝血因子含量只需达到正常值的30%，血小板>60×109/L就能维持正常的凝血功能[4]。本研究中实验组患者平均每例回输自体血量316.17 ml，与对照组相比大大减少了异体输血量，实现了围手术期“零输血”。就心脏手术自体血回输量的安全范围目前尚存有争议，有研究指出心脏手术的临界值仅为800 ml，超过一定范围后需及时补充新鲜冰冻血浆、血小板或凝血酶原复合物等，否则术后易发生凝血功能障碍及大量渗血[5]。本研究中对照组较实验组患者住院费用高，与对照组患者住院时间较长、球囊反搏使用率较高有一定关系，此外额外输入的异体血也增加了费用。

术野内的血液成分与血管内的血液成分并不完全相同，其含有大量组织碎片、微气泡、脂肪颗粒等，而且手术操作过程中导致的组织因子释放以及血细胞完整性的破坏均会激活外源性凝血途径及炎症反应的发生，释放大量凝血酶及炎性因子[6]，加重组织器官损伤。心包腔内的血液含有高浓度的炎性标志物，Cell Savor通过收集术野内的出血，经过过滤、离心、洗涤处理后可清除大部分炎性因子、游离的血红蛋白及组织碎片，降低了血液中炎性因子浓度，减少了细胞激活[7]。Cell Savor处理后的洗涤式自体血仍残存少量变形红细胞及红细胞碎片，这些成分输入体内后变形的红细胞易进一步损伤释放游离血红蛋白，引起胆红素及肌酐水平升高，加重肝肾功能损伤。本研究中所有患者术后未见明显肉眼血尿，肝肾功能基本维持在正常水平，说明这种损害对机体的影响十分有限。

目前临床上尚不能检测库血中所有病原体及窗口期感染的血液制品，输异体血费用较高，并且库存血中钾离子浓度较高，可能会引起电解质紊乱及心肌抑制作用，大量研究指出异体输血对心脏手术患者远期生存有负面影响，远期病死率明显增加[8-9]。Cell Savor回收的血源通常不需要转运、配型，无需组织相容性及疾病检验，几乎避免了严重输血反应。回收的洗涤红细胞较库血2，3-DPG的含量高，释放氧的能力较强，有较好的氧运输能力[10]。围手术期单纯回输洗涤式自体血在不停跳冠状动脉搭桥术中的应用可纠正贫血，减少异体输血量，对节省血液应用有重要意义，对患者的凝血功能和术后恢复无明显不良影响，能够降低住院费用，可应用于临床。

参考文献：

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[2]曹学照，方波，马虹.术中洗涤式自体血回输对患者凝血功能影响的临床观察[J].中国输血杂志，2008（11）：860-861.

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編辑/成森