放射性心脏损害１例

1 临床资料

患者，女，58岁，因发作性胸闷气短11年，加重2月就诊，乳腺癌根治术后20年，术后曾行放疗。既往无心脏病病史，无心脏病家族史。患者于11年前开始，多于快步行走时出现胸闷气短，经休息可缓解。2004年因胸闷、憋气，频繁就诊，当时运动平板试验阳性。近2月因劳累，胸闷憋气发作较前加重，夜间不能平卧，且伴双下肢浮肿，在阜外医院经心脏超声诊断为“左室壁运动异常，二、三尖瓣少中量反流，双侧胸腔积液”收入ICU。入院后查体，T 36．6℃，P 120次/min，R 25次/min，BP 110/70 mmHg。一般状态极差，神志清，语言流利，强迫体位，查体合作，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率120次/min，律整，心音尚可，A2开放可，关闭欠佳，左侧胸腔大量液性暗区，右侧胸腔中量。AO 29 mm，LA 31 mm，IVS 11 mm，LV 49 mm，EF 42%，印象:左室运动异常，二、三尖瓣少中量反流，主动脉瓣少量反流，心功能不全，双侧胸腔积液。2008年1月2日床旁胸片:两肺瘀血，未见实变，双侧肋膈角钝，主动脉结偏宽，肺动脉段平直，左室增大。2008年1月2日心电图:窦性心律，完全性左束支传导阻滞。2008年1月4日肝肾功能、血糖及心肌酶: GPT 1152 IU/L,GOT 1572 IU/L,K 4．20 mmol/L,NA 132．3 mmol/L,CL 108．9 mmol/L,CO₂ 28．8 mmol/L,GLU 9．30 mmol/L,CREA 224．80 μmol/L↑,BUN 13．49 mmol/L↑,URIC 785．90 μmol/L↑,CK 508IU/L,CK-MB 25IU/L,LDH 1746IU/L；血气分析:2008-01-03 PH 7．343,PCO₂ 25．9 mmHg,PO₂ 79．6 mmHg,HCO3ACT 13．8 mmol/L,HCO3STD 16．6 mmol/L,BE(VT)-10．0 mmol/L,BE(VV)-10．0 mmol/L,Na⁺123 mmol/L↓,K⁺4．9 mmol/L,CL- 91 mmol/L,O₂SAT 95．4%；血常规:2008-01-04 WBC 10．78×10⁹/L↑,N 85．1%↑,L 8．9%,RBC 4．86×10₁₂/L,HGB 140 g/L,HCT 42．3%,PLT 166×10⁹/L。诊断为扩张性心肌病(放射所致)，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，心包积液(少量)，心脏扩大，心律失常，窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，心功能IV级，肺部感染，胸腔积液(双侧中大量)，肝功能不全，肾功能不全，乳腺癌术后，放疗术后。

2 讨论

放射治疗已有100多年历史，已成为肿瘤综合治疗的重要组成部分。大约70%的恶性肿瘤患者，在其病程的某一时期需要不同目的的放射治疗参与，包括根治性放疗、辅助性放疗或姑息性放疗。包括心脏部位的放射性治疗是许多恶性肿瘤的标准治疗方法。最常见的有淋巴瘤、乳房、食管和肺部疾病，治疗量和治疗标量的放射治疗，都可能出现严重的急性和迟发型的心脏事件，放疗患者心源性死亡率的升高与可能减少肿瘤复发或因肿瘤而死亡的危险相抵消，而选择次标准的剂量可以避免心脏毒性，但同时增加了肿瘤复发的危险性。合并或连续的应用具心脏毒性的化疗药物可以增加放疗相关的心脏毒性，有明显症状的放射性心肌毒性很少见，即便是用旧的放射疗法^[1]。放疗引起的并发症，有心包、心肌、瓣膜、冠脉和传导系统，甚至破坏起搏器，急性或数十年后的迟发型的临床表现与心脏接受的放疗剂量有关，放疗心脏毒性不常见，而且随目前技术的发展越来越罕见。^[2]心包损害分为治疗过程中或多年以后出现的心包炎和迟发型缩窄性心包炎。^[3-5]射线可引发急性、慢性心包炎，致心包缩窄。多发生于放射治疗后4~6个月。临床上主要的放射性心肌功能障碍多与心包病变并存。心肌损害发生于放疗过程中及放疗后，左室功能异常常表现为充盈减少和左室EF下降，限制性心肌病和缩窄性心包炎很难鉴别。心肌纤维化导致心脏舒张功能和收缩功能障碍，后者较少见。放射所引起的心瓣膜疾病发生率较低，主要累及主动脉瓣和二尖瓣。瓣膜性疾病会出现异常的和新的杂音，但很少有相关症状，二尖瓣和主动脉瓣最易受累。瓣膜、心内膜的纤维化增厚放疗后还会延续10年。当患者接受放疗和已知影响心脏功能的药物的治疗时，必须监测心功能^[5-7]。

患者为一中年女性，既往无心脏病史，有明确的肿瘤病史，且术后行放疗，放疗术后10年出现心功能不全，且病情进展较快，有瓣膜及心肌、心包的损害，故考虑为放射性心脏损害。放射性心脏损害患者发病率较低，预后不良，疗效较差，死亡率较高。据卫生部统计，我国20世纪90年代肿瘤发病率就已上升至127/10万。近年我国新增肿瘤患者近170万人。乳腺癌是女性的常见恶性肿瘤，在美国其一直处于女性癌症的第1位。而我国乳腺癌发病率也有逐年增高趋势，已位于女性癌症第2位。乳腺癌患者术后放疗可减少复发和降低死亡率^[8]。但由此引起的放射性心脏损害可能有增多的趋势，应引起心血管和肿瘤放射治疗临床医师的高度重视，化疗时应注意心血管系统的损害，出现损害后早期给予心血管系统的干预，以提高患者生活质量及改善预后。

参考文献

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