通痹舒心颗粒对急性冠脉综合征伴焦虑抑郁患者生活质量的影响

自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、汉密顿焦虑量表（HAMA）及汉密顿抑郁量表（HAMD）[5]对ACS患者的心理状态进行评价。将SAS标准分>50分且HAMA>14分者界定为ACS伴有焦虑情绪；SDS标准分>53分且HAMD（17项）评分>17分者界定为ACS伴有抑郁情绪。

1.5 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及胸痹心痛气虚血瘀证辨证标准；②年龄35～75岁；③伴有焦虑和抑郁情绪且既往无抑郁症病史；④了解并自愿参加研究，签署知情同意书。

1.6 排除标准

①先天性心脏病、心肌炎、严重心肺功能不全、严重肝肾功能不全、周围血管病、感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤及严重的全身其他系统疾病等；②本次治疗前明确诊断有精神疾病史、认知功能障碍及不能配合心理检测的患者；③心电图表现ST段持续抬高≥1 mm的患者；④拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者；⑤因文化水平、语言能力等无法完成问卷调查者；⑥近期手术或创伤史者。

1.7 病例剔除、脱落标准

①依从性差，影响有效性和安全性评价者；②发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不应继续接受试验者；③试验过程中自行退出者；④联合用药，特别是合用对试验药物影响较大的药物，影响有效性和安全性判断者；⑤因其他各种原因，疗程未结束退出试验者；⑥资料不全，影响有效性和安全性判断者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组运用西医基础治疗，并予以情志干预；治疗组在对照组治疗干预方法的基础上加用通痹舒心颗粒。2组均连续干预治疗12周，期间不加用其他中药制剂。

2.1.1 西医基础治疗 参照中华医学会心血管病学分会2012年制定的《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[3]进行治疗。如无禁忌症，均给予阿司匹林和/或氯吡格雷、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、受体阻滞剂、他汀类调脂药、凝血酶抑制剂或低分子肝素等治疗；合并高血压、糖尿病等其他疾病的患者均予相应药物治疗。入选患者均未行PCI术。

2.1.2 情志干预 患者入院后1 d内由心身医学科医师评估患者的心理状态，由经过培训的心血管病科主治医师负责实施情志干预，干预的方法、强度、时间及方法的调整由心身医学科医师全程负责。

2.1.2.1 认知疗法 测其情，顺其志，说理开导。根据患者的病因病机和临床特征，以及患者发病前的生活、体质、人际关系等情况，由心血管病学专业副主任医师向患者讲解ACS的病因、发病机制、诊断治疗方法、并发症和生活上需要注意的事项。倾听患者对疾病的疑惑并给予专业解答。针对性地疏导并调动患者的积极情绪，减少恐惧心理，纠正患者对ACS错误的认识。改善患者的依从性，提高患者战胜疾病的信心。让患者认识到ACS不等于绝症，只要及时积极地采取治疗措施，遵从医师的建议，可以取得很好的疗效。对患者的家属及朋友进行正确的疾病健康知识讲解，疏导家属心理压力，指导家属正确地鼓励、关怀、帮助患者，监督与管理患者的长期服药等情况，关注患者的心理状态变化，减轻患者担心疾病影响家人的内疚感。

2.1.2.2 情志相胜法 情绪偏激或持久过度，可损伤机体脏腑气血的生理功能，使之升降失常，功能紊乱，导致疾病的发生。在实施情志干预时，“以情治情”或“以情胜情”，有意识地采取某种情感活动去控制调节另一种情感刺激所引起的疾病。如指导患者采取合适的放松方法缓解紧张、焦虑、失眠等症状，如慢呼吸放松、肌肉放松法、想象放松法、心情放松法、听舒缓的音乐放松等。

2.1.2.3 暗示转移 引导患者由悲观忧郁的精神状态向乐观开朗的精神状态转移，同时配合穴位按摩并辅以心理暗示。

2.1.2.4 定志安神 精神内守则真气从之而邪不可干。保持安定乐观的情绪，合理用脑，并形成良好的生活习惯，增强体质，则疾病无以生。给予专业的行为和生活方式指导，采取合理的运动方式和运动强度，同时请患者家属积极配合，在患者出院后继续坚持生活行为方式的改变。

2.1.3 通痹舒心颗粒治疗 通痹舒心颗粒[由党参、黄芪、葛根、柴胡、枳实、水蛭、菟丝子、枸杞子、麦冬、黄精、五味子、芥子、桔梗组成，本院院内制剂，济药制字（2012）Z第0324号，由本院制剂室制成颗粒，每包9 g，相当于原药材36 g]，每次1包，每日2次，分早晚2次冲服。

2.2 观察指标与方法

①患者治疗前及治疗第4、12周时进行HAMA、HAMD评分；治疗前及治疗第12周时进行西雅图心绞痛量表（SAQ）评分。SAQ分为5大项19个项目：躯体活动受限程度（PL），心绞痛稳定状态（AS），心绞痛发作情况（AF），治疗满意程度（TS），疾病认知程度（DP）。逐项评分，标准积分=（实际得分-该方面最低得分）÷（该方面最高分-该方面最低得分）×100%，评分越高患者生活质量及机体功能状态越好。由医师应用SAQ问卷向患者进行必要的解释后，由患者独立完成。②治疗前后检测血、尿、大便常规，肝功能、肾功能等。③观察药物不良反应发生情况。

2.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析。首先对数据进行正态性检验，不符合正态分布者均进行对数转换。计量资料以—x±s表示，采用t检验进行比较，计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组汉密顿抑郁量表和焦虑量表评分比较

HAMA、HAMD评分显示，2组患者治疗前均有焦虑抑郁症状。治疗第4周时2组HAMA、HAMD评分与本组治疗前比较均降低，差异有统计学意义（P<0.05）；组间比较差异也有统计学意义（P<0.05）。治疗第12周时，治疗组，HAMA、HAMD评分与治疗前及治疗第4周时比较均明显下降（P<0.05），与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结果见表1。

3.2 2组西雅图心绞痛量表评分比较

2组患者治疗前SAQ评分无明显差异（P>0.05），治疗第12周时2组SAQ所有维度评分较治疗前均提高（P<0.05），治疗组评分较对照组更为明显，其中PL、AS、AF维度评分与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），TS和DP维度评分组间无明显差异（P>0.05），见表2。

3.3 不良反应

2组患者治疗前进行血、尿、大便常规和肝肾功能检查，经3个月治疗后复查，安全性指标检查2组均未出现异常。治疗过程中2组均无不良反应。

4 讨论

ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。由于ACS发生后心血管本身的症状更明显，所以焦虑抑郁所产生的症状往往被掩盖。抑郁和焦虑均显著影响ACS的预后，增加ACS后心血管事件的发生率，是ACS的独立危险因子[6-7]。双心医学模式要求心血管科医师在治疗患者心脏疾病的同时关注患者的心理健康，在心理变化的早期采取相应的干预方法。在本研究中，2组患者均存在一定程度的抑郁焦虑，治疗第4周时2组患者的心理状况均得到明显改善。治疗第12周时对照组保持在一个较稳定的心理状况水平，而试验组评分改善明显，与第4周时比较差异有统计学意义。表明通痹舒心颗粒具有改善ACS患者焦虑抑郁症状的作用。

ACS患者对自身健康状况的否定及对未来康复、病情演变的担忧，对其后期的生活质量产生一定的影响。SAQ在国外被临床医生认可并得到广泛应用[8-9]。国内研究表明SAQ具有较好的信度、效度、反应度[10]。本研究采用SAQ作为评估ACS患者生活质量的工具。治疗前2组患者SAQ的5个维度评分均较低，提示ACS患者往往在疾病的早期就有生活能力下降和频繁的心绞痛发作。在冠心病患者中，心绞痛频繁地发作和自主生活能力的降低常使患者无法正常生活，是生活质量降低的重要原因。经过12周干预治疗，2组所有维度评分较治疗前均明显提高。提示焦虑抑郁负性情绪可能主要通过对患者心绞痛发作和自主生活能力的影响降低长期的生活质量，而干预治疗平抑了下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴的过度兴奋，减轻了由精神压力引发的心肌缺血。本研究中，治疗组治疗后SAQ评分高于对照组，特别是PL、AS、AF评分显著提高，表明通痹舒心颗粒具有抗心肌缺血、改善冠脉循环的作用，可以显著减轻心绞痛程度，缩短心绞痛持续时间，改善临床气短、乏力等症状及负性情绪，从而较好地提高患者的生活质量。治疗后TS和DP组间比较无明显差异，说明2组患者在疾病认识程度和治疗满意度方面相似，不排除是由于样本量较小导致差异无统计学意义。

ACS属中医“胸痹心痛”“真心痛”范畴。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《类经·疾病类》也说：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发……此所以五志惟心所使也。”故心病后易引起情志之病。ACS发生比较紧急、凶险，患者在短时间内往往紧张、恐惧，难以适应躯体症状的紧急情况，不敢或不能活动，加之疾病和防治知识的缺乏，对预后产生忧虑，或为繁重的医疗负担所累，产生很大的心理冲击，逐渐产生恐惧、担忧思虑情绪，恐惧伤肾，担忧思虑伤肺脾。肺脾肾受损，水液代谢异常，痰浊内生，日久血瘀，气机郁滞，扰乱心神，加之多数患者年老体衰，五脏之气已虚，精血不能内生，心神失养，最终发为郁病。

本研究选择ACS气虚血瘀证患者进行观察，予以补气养心、活血通络、疏肝益肾的通痹舒心颗粒治疗。方中党参、黄芪共为君药。党参大补元气，补脾益肺，生津，安神。《本草纲目》谓党参有补气宁神、益气养心作用，尚可通血脉。黄芪补气升阳，为补气之要药，可补诸虚之不足，善治胸中大气下陷。参芪配伍，补气健脾，共同发挥升补宗气之功，宗气得升，心有所养，心气得复，鼓动有力，血行通畅，即“气行则血行”。臣以柴胡养血活血，疏肝解郁，开胸理气，升提下陷之宗气；水蛭通脉逐瘀；葛根鼓舞脾胃之阳以助心阳，黄精益气补血，二者相伍，清热生津养血，以防黄芪、水蛭等补气活血药耗伤阴血及因瘀血内停导致日久化热伤阴；枳实与柴胡同用，一升一降，加强疏肝理气之功以达郁邪。麦冬、五味子以养心阴、敛心气、补心肾且宁心安神，枸杞子、菟丝子补益肝肾，芥子利气机、通经络、化顽痰，共为佐药。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，用为使药。诸药合用，共奏益气、养心、疏肝、活血通络之功。

本研究结果显示，对ACS伴焦虑抑郁患者早期给予干预是必要的，可改善患者的抑郁和心绞痛症状。在常规治疗基础上加用通痹舒心颗粒可能通过抑制ACS患者HPA轴的过度兴奋，减轻心肌缺血，从而进一步改善ACS合并抑郁症患者的生活质量和预后。这种尝试是对双心医学的有益补充，对于冠心病的二级预防将起到积极的作用。其作用机制尚待进一步研究。

参考文献：

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[10] 李静，常改.西雅图量表测量冠心病患者生活质量的评价[J].中国公共卫生，2004，20（5）：594.

（收稿日期：2014-10-21；编辑：陈静）