【摘 要】目的：评价腔内超声（经直肠/经阴道）对输尿管下段梗阻性病变的诊断价值。方法：对腹部超声可疑输尿管下段梗阻病变41例患者，应用腔内超声检查盆段输尿管。结果：41例患者中，在膀胱不充盈或充盈不佳状态下，输尿管下段病变检出率100%，准确率100%，对结石检出率明显优于经腹部超声（21.8/100）。 结论：腔内超声检查是一个无创、费用低廉、快速便捷、较经腹部超声更加准确的方法，对临床诊断输尿管下段病变有重要价值。
【关键词】腔内超声；下段输尿管梗阻；结石 肿瘤
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4240-02
输尿管梗阻是临床常见病、多发病，尤其是输尿管下段结石梗阻是引起肾积水的主要原因。及时准确的诊断才能得到及时处理，长时间的肾积水可能导致不同程度的肾功能受损。另外，有些梗阻是恶性病变所致。腔内超声（包括经直肠和经阴道）应用于妇科疾病、前列腺疾病众所周知，在诊断输尿管下段梗阻性病变中也有独到之处。本组于2009年5月-2013年4月，尝试应用腔内超声诊断输尿管下段梗阻病变41例，效果满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1资料
经腹部超声检查可疑输尿管下段梗阻病例41例，男25例，女16例，年龄21-73岁。临床表现有肾区痛、腰腹胀痛、肉眼或镜下血尿、尿频、尿急、尿痛的症状，其中急性起病31例。经直肠检查25例，经阴道检查16例。
1.2 仪器及方法
采用飞利浦“IU-22”型超声诊断仪，腹部超声探头频率2.5MHz-5MHz，腔内探头5MHz-7.5MHz。 临床考虑输尿管病变者，急性起病患者直接检查，非急性患者嘱其适量充盈膀胱。先用腹部探头行肾检查，发现肾盂积水者，向下追踪扫查输尿管及膀胱，排除输尿管上段梗阻。若膀胱充盈良好，输尿管扩张时，可发现输尿管下段病变，此时，改用腔内超声检查对照；如膀胱不充盈或充盈不佳，输尿管不扩张，腹部超声难以发现病变，而临床又怀疑输尿管下段病变时，改用腔内超声检查。男性患者取左侧屈膝卧位经直肠检查，已婚女性患者取膀胱截石位经阴道检查。检查时探头外套避孕套，将探头缓缓送人直肠或阴道内，缓慢旋转探头，调整探头方向，尽量紧贴一侧直肠壁或阴道壁，再寻找与膀胱相连的输尿管，重点观察输尿管下段梗阻及其周围病变情况。
2 结果
41例患者均经手术或病理、膀胱镜和治疗证实。其中输尿管下段结石32例，输尿管下段狭窄6例，输尿管下段癌2例，输尿管下段小囊肿1例。本组诊断率100%，准确率100%。结石检出大小最大1.5cm×0.8cm，最小为0.4cm×0.3cm，数量1-3枚。输尿管肿瘤大小分别为1.4cm×1.1cm，08cm×0.6cm。在32例输尿管下段结石患者中，左侧14例，右侧18例，输尿管全程扩张5例，下段扩张17例，未见明显扩张10例；并肾积水23例，无肾积水9例。膀胱充盈状态下，经腹部超声（TAS）及经腔内超声（TES）均显示结石，诊断符合率100%，膀胱不充盈或充盈不佳状态下，TES结石显示率为100%，准确率100%，TAS结石显示率（7/32）21.8%，准确率21.8%，结果有显著差异（χ²=60149，p<0.01）。
3 超声表现
正常输尿管下段不扩张，排尿时随输尿管的蠕动，可见入口处排尿呈“涌泉”状，排尿时间短（每次持续时间多为2-3s）。
输尿管下段结石：膀胱空虚者，于宫颈内口旁或精囊腺前方偏一侧（即输尿管膀胱入口处）探及强光团后方可伴声影；膀胱稍充盈者，于膀胱三角区一侧见强光团向膀胱内突起，后方可伴声影，CDFI可见强回声团块周围尤其是后方呈五彩镶嵌的彩色信号。输尿管下段肌壁间结石有“跃跃欲出”的表现。
输尿管下段狭窄：输尿管下段扩张，其末端呈“鼠尾”状，最狭窄处1mm-2mm，且不规则，排尿时间延长。
输尿管囊肿：输尿管下段呈小“气球”样或半圆形液性暗区，壁较薄，形态和大小可随输尿管蠕动或排出尿液而变化，其开口处尿液喷射呈“线”状，排尿时间延长。
输尿管下段癌：病灶处输尿管局限性膨大，管腔内见实性低回声，CDFI在病灶内可探及丰富树枝样血流信号，脉冲多普勒显示高速动脉频谱。
4 讨论
由于输尿管较细小，位置深，两侧及后方为盆壁，前方大量肠气对超声衰减明显，使输尿管下段梗阻性病变不易显示，而在此部位的输尿管梗阻性病变发生率较高。应用腔内超声，因其频率高，可透过肠壁或阴道壁直接检查输尿管下段，避开了肥胖腹壁及肠气的干扰，能清晰显示病变的内部结构及血流特征，诊断准确率高。输尿管下段梗阻以结石多见，输尿管下段结石患者多因急诊而来，病人疼痛难忍，寻求一种快速有效的方法可减轻患者的痛苦。以往诊断输尿管结石主要依赖X-线检查【1】，因受肠道内容物、脊柱重叠影的影响，显示率不高。造影检查费时又不经济，还存在造影剂过敏等问题。腹部超声检查输尿管下段时需充盈膀胱，费时。输尿管内径自上而下逐渐变细，结石位于输尿管下1/3处最多见【2】，应用腔内超声诊断输尿管下段结石经济，无需充盈膀胱，快速，对于老年憋尿困难或疼痛难忍的患者尤为重要。在日常工作中，笔者发现有不少输尿管结石患者不伴有肾盂积水。患者肾绞痛明显而未见明显肾盂积水时，不能排除输尿管结石，无肾盂积水的输尿管结石最多见于下段输尿管【3】，应用腔内超声可较准确发现下段输尿管结石。
鉴别诊断：输尿管下段结石需与肠气鉴别。结石位置固定，声影清晰，CDFI可见强回声团块周围尤其是后方五彩镶嵌的彩色信号，这种现象是由于声束遇到粗糙的强回声界面而发生频率成分和宽带不确定的假性多普勒频移引起闪烁【4】。尽管输尿管扩张不明显或不扩张，在强光团周围可见细暗带包绕其2/3以上。肠气强回声声影不稳定，用一手在腹部加压推开肠气可助于鉴别。输尿管下段肿瘤应与肠道肿瘤、妇科包块鉴别。输尿管下段肿瘤位于输尿管管腔内，其上方输尿管有扩张，下方与膀胱相连。肠道肿瘤位于肠腔内，周围肠壁增厚呈低回声，中央为气体或内容物强回声，呈特征性“假肾征”。宫外孕有停经史、HCG增高，妇科炎性包块有伴有子宫直肠窝积液，血白细胞升高等，需结合病史来鉴别。
参考文献
[1] 王莹，路红.B型超声对输尿管下段结石的诊断方法再探讨[J]中国超声诊断杂志，2003，4（9）：708.
[2] 吴在德.外科学[M]，第5版，北京：人民卫生出版社，2000，756-757.
[3] 刘刚.B超诊断输尿管下段结石分析[J]中国超声诊断杂志，2002.3（3）：196.
[4] RahmouiA，BargoinR，HermentA，etal.Color Doppler twinkling artifact in hyperechoic regions[J]Radiology，1996，199（1）：269-271.
作者简介：
顾芹（1984-04） 女， 汉族，大学本科学历，住院医师
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