抗生素的使用原则

【摘要】目的： 通过阐述抗生素合理使用的意义及合理使用的方法，为临床合理使用抗生素提供参考。方法 ：从合理选用抗生素的原则，应用抗生素注意事项，抗感染治疗失败的原因及确立最佳给药方案四个方面总结阐述。结果： 使广大医务工作者充分认识抗生素合理使用必要性和重要性。结论 ：对合理使用抗生素，减少不良反应和耐药产生有参考价值。抗生素的合理使用是指在有明确抗菌治疗指征下，选择适当及针对性强的抗生素，使用合理的剂量，途经和疗程达到控制感染，杀灭致病菌的目的，同时尽可能防止治疗中药物所致的不良反应，避免耐药菌的产生。合理使用抗生素是控制感染的重要措施之一，但是抗生素的不合理使用，耐药菌株急剧增多，感染对人类健康威胁逐渐加剧，三者互为因果，被当今医务界视为抗生素危机①.因此要正确使用抗生素，做到安全，合理，有效。本文从以下四个方面对抗生素合理使用进行了祥细阐述。【关键词】 抗生素 ；合理使用【中图分类号】R917【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2014）071合理选用抗生素的原则1.1 首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，如青霉素族对大多数革阑阳性球菌或阴性球菌、螺旋体等感染有效，常为首选药物。氨基糖甙类为革阑阴性杆菌感染常用药物，氨基糖甙类或多粘菌素类抗菌药物对绿脓杆菌感染有效，但头孢他定、头孢哌酮等比前两者疗效为佳。头孢菌素类、氟喹喏酮类或氨基糖甙类抗生素封大肠杆菌属感染有效。四环素、氯霉素对大多数菌株呈耐药反应。但流脑、厌氧菌或沙门菌属等感染时仍可选用氯霉素，布氏杆菌病、立克次体病、钩端螺旋体病等仍可选用四环素。抗结核杆菌药物则以链霉素、异烟肼、PAS、利福平或乙氨丁醇为主。选2至3种联用控制结核病。1.2 根据致病菌及致病菌的敏感度選择，应当力争尽快查明感染的病原菌。在尚未确知病原菌及药物敏感结果时，对感染性疾病可做临床分析依医疗经验选用抗生素，如呼吸道感染以革阑阳性球菌常见，消化道、泌尿道、胆道等腹腔感染以革阑阴性菌多见。待病原菌查出，并已知药敏结果后再依此和药物疗效考虑是否必要调整，如何调整抗生素。1.3 根据感染疾患规律及严重程度选择 ： 重症深部感染选用作用强、血与组织浓度均较高的抗生素。如金葡菌败血症，早期头孢噻吩与头孢唑啉都有效，病程长并已引起深部感染者唑啉为优（血、组织浓度半衰期长）。1.4 根据各种药物的吸收、分布、代谢及排泄等药代动力学特点选择。1.4.1 吸收过程 ：不同药吸收不同，不同给药途径吸收也不同。因此对轻、中度感染可选对致病病菌敏感的药物口服；对重症感染宜静脉给药。1.4.2 分布 ：刚入血液的药物呈游离状态，其分子小，可迅速分布到组织和体液中达到感染部位，不同药物在体内分布不同，如洁霉素、氟喹诺酮在骨组织有较高浓度，治疗骨感染疗效较好，因此，要根据药物分布特点选药。1.4.3 排泄： 大多数药物从肾排泄，尿液浓度可达血液的十至百倍或更高，下尿路感染多数都可用，但最好用毒性小、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类。红霉素、头孢哌酮主要由肝胆排出，胆汁浓度较高。但氯霉素在胆汁中较低，不宜首选。1.4.4 代谢 ： 部分药物可在体内代谢，如氯霉素可用肝葡萄糖醛酸结合失活，对体内缺少后者的患者禁用。1.5 单一抗菌药物不能控制的严重感染 ： 当某些严重感染的病因尚未查明，尤其感染者处于免疫力低下或白细胞及中性粒细胞严重减少，病情呈危重状态时选用抗生素的抗菌谱宜广，常需联合使用抗生素，但一定要严格掌握好适应症，防止滥用。2 应用抗生素的注意事项2.1 原因不明的发热 ：对无明确感染病灶或细菌感染征象的发热者，暂不宜盲目使用抗生素。疑并发感染且病情又较危重的发热者在努力进行细菌学检查的条件下酌情选用抗生素。2.2 抗生素的剂量及疗程 ：剂量要适当，疗程要足够。剂量过小不但无治疗作用反使细菌产生耐药性，剂量过大不仅造成浪费而且产生毒副作用。疗程过短易复发及转变为慢性炎症。抗生素宜用至体温正常，症状消退后3～4天，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、伤寒和结核病等例外。2.3 皮肤粘膜局部感染 ：皮肤粘膜局部感染应尽量避免使用抗生素。因局部使用易发生过敏及导致耐药菌产生。除主要用于局部使用的抗生素如新霉素、杆菌肽外。2.4 抗生素的预防用药 ： 严格慎重应用抗生素预防感染。据统计表明，预防应用抗菌药物占用量40%左右，事实上，不适当的预防用药往往徒劳，反复使用还可能产生药物不良反应或耐药问题。如普通感冒80%以上为病毒所致，抗生素的使用不能改变感冒的病程和预后，不应该用来预防感冒时并发的细菌感染②。有效的预防用药仅限于少数情况，应严加控制，如预防风湿热发作、流脑与结核病的预防、念球菌感染的预防、疟疾的预防、新生儿感染的预防、预防尿路感染的复发、感染性心内膜炎的发生、防止烧伤患者的败血症、防止气性坏疽、预防结肠、直肠手术感染。总之，有些情况如病毒性疾病、昏迷、休克、心衰、免疫缺陷、血液病预防有害无益，指征远较治疗用药为少。2.5 不同年龄病人应用抗生素的差异与剂量调整 ：新生儿体内酶系统发育尚不健全，肝肾功能欠完善，新生儿血浆蛋白结合药物能力也很低弱，排泄药物慢，其血药浓度比成人稍高，半衰期稍长。老年人由于器官逐渐衰老，功能随之减低，清除药物能力下降，血药浓度相对增高，半衰期延长。不论新生儿还是老年病人应避免使用毒性较强的抗生素，要注意依其个体条件给药。2.6 妊娠妇女选用抗生素必须考虑对母体和胎儿共同的安全性，如青霉素族、头孢类、大环内酯族（红霉素酯化物除外）等，若机体上述药物无过敏反应，妊娠期妇女必须选用抗生素时，上述药物相对安全。应尽量避免使用对母体和胎儿有不良影响的药物。2.7 肝肾功能减退者选用抗生素 ：患有急慢性肝肾疾病，肝肾功能减退时选用抗生素应避免增加肝肾负担的抗生素，必要时酌情调整用药剂量。2.8 注意药物配伍 ：应用抗生素的同时用配伍其它药物或2种抗生素联合用药时需考虑药物的协同作用和毒副作用，尽量发挥疗效高、毒副作用小的方案配伍。2.9 注意抗生素的不良反应： 应用抗生素期间需注意有否过敏现象、肝肾受损、胃肠道乃至神经系统的不良反应。长时间应用抗生素或联合用抗生素，其抗菌谱较广时需警惕和防止发生菌群失调或二重感染，尤其是老龄者、婴幼儿、重症慢性疾病致机体抵抗力低下者或腹腔手术后等情况下更易发生，一旦出现菌群失调或二重感染需及时处理。2.10 强调综合治疗的重要性 在用抗生素治疗过程中，应充分认识到人体防御机能的重要作用，不能过分依赖抗生素。如人体免疫球蛋白不足时，细胞免疫功能低下时或吞噬细胞性能与质量不足时抗生素难以奏效。如降低过高的体温，纠正水电解质及酸碱平衡失调，改善微循环及处理原发病灶和局部病灶，以提高机体抵抗力，从而更好的发挥抗菌效果。3抗感染治疗失败的原因3.1 临床和细菌学诊断错 选用了不敏感的药物或对抗生素无效的病素感染。3.2 药代动力学原因 使用了错误的给药途径及剂量，感染部位不能达到有效抗菌浓度，如脑、前列腺。3.3 剂量及疗程不当 如氨基糖甙类为了避毒常常没有坚持足够剂量与疗程。3.4 由于病原菌产生耐药。3.5 由于产生二重感染。3.6 深部隐匿脓肿未切开引流。3.7 由于机体防御机能低下或消失。4 确立最佳给药方案 为了避免治疗失败，抗感染治疗时应遵循合理用药原则，依靠充分的病原学诊断，同时还要注意机体的防御机能与患者的生理、病理过程特点，制订个体化给药方案。成功的抗生素治疗不仅要了解抗菌谱，明确致病菌，而且还要取决于感染部位抗生素是否能达到有效抑菌或杀菌浓度，为此，必须要了解抗生素的药代动力学特点规律，掌握影响抗生素疗效的各种因素，克服造成抗生素治疗失败的各种因素，从而建立最佳的给药方案。抑菌剂要在体内保持一定的浓度以维持其作用，繁殖期杀菌则需短时内达到较高浓度以发挥杀菌作用。抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用时，如果抑菌剂用在前，可出现桔抗作用，使繁殖杀菌剂作用显著降低。所以要根据病情需要及药物特点采取个体化给药方案，如胆囊炎不应口服氨苄而应注射，以达到浓度，同时要考虑肝肾功能状况调整剂量和给药间隔，必要时进行血药浓度监测。有目的选择抗生素避免频繁更换或中断，保持血药浓度及减少外用是避免耐药菌产生的重要方面。参考文献[1]杨健，陈升汶，吴伟元等，医院细菌耐药监测研究，中华医院感染学杂志2003.13（4）：363-365[2]郭仁宣，苏东明，抗生素手册，第3版 沈阳，辽宁科学出版社，2002，5