[摘要] 目的 探讨2型糖尿病肾病患者血清Cys-C、HCY、HbA1c和尿mALB的表达水平及临床意义。方法 选取2014年3月—2017年12月该院门诊和住院的184例2型糖尿病患者，以尿白蛋白排泄率（ACR）作评价指标分为3组，正常蛋白尿组（NA组）ACR<30 mg/g，78例、微量蛋白尿组（MA组）30 mg/g≤ACR<300 mg/g，61例、和大量蛋白尿组（CP组）ACR≥300 mg/g，45例；同期选择50名体检健康人作为对照组（NC组）；检测其血清Cys-C、HCY、HbA1c和尿mALB的表达水平，并对检测结果进行分析。结果 MA组和CP组血清Cys-C、HCY、HbA1c和UmALB的表达水平均高于NC组和NA组（P<0.05），且随着病情进展，Cys-C、HCY和UmALB的表达水平相对增高。四项指标联合检测的真阳性率为93.4%，明显高于单项检测的真阳性率。结论 血清Cys-C、HCY、HbA1c和UmALB在2型糖尿病肾病患者体内表达水平升高，联合检测对DN的早期诊断和治疗评估具有重要的临床意义。
[关键词] 2型糖尿病；糖尿病肾病；胱抑素C；同型半胱氨酸；糖化血红蛋白；尿微量白蛋白
[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）11（b）-0069-03
2型糖尿病是临床常病和多发病，是一种以患者血糖升高为特征的代谢性疾病，可造成机体多个系统的损伤，如眼、神经、肾脏等组织发生的慢性进行性微血管病变。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是其最常见的并发症之一，但其起病隐匿，临床上早期表现不典型，容易漏诊，错过最佳治疗时机。一旦出现持续性蛋白尿后，患者肾功能将出现进行性恶化，进而引起终未期肾病。因此，临床上对DN的早期诊断并进行临床干预尤为重要。该研究2014年3月—2017年12月对184例2型糖尿病患者血清胱抑素C（Cys-C）、同型半胱氨酸（HCY）、糖化血红蛋白（HbA1c）和尿微量白蛋白（UmALB）进行检测并分析结果，探讨其对DN的早期诊断的临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取福建省立医院门诊和住院的184例2型糖尿病患者，所有患者均符合WHO中2型糖尿病的临床诊断标准，以尿白蛋白排泄率（ACR）为分组依据[1]，将研究对象分成3组，正常蛋白尿组（NA组）ACR<30 mg/g，78例，其中男38例，女40例，平均年龄（50.5±10.6）岁；微量蛋白尿组（MA组）30 mg/g≤ACR<300 mg/g，61例，其中男30例，女31例，平均年龄（56.2±14.1）岁；和大量蛋白尿组（CP组）ACR≥300 mg/g，45例，其中男25例，女20例，平均年龄（58.7±13.5）岁；并于同期选择50名体检健康人作为对照组（NC组），其中男29名，女21名，平均年龄（54.2±11.4）岁。
1.2 标本采集
所有研究对象均晨起空腹采集静脉血3～4 mL，2 h内完成离心 （3 000 r/min，10 min），分离出血清，即时检测Cys- C和HCY水平，另外1管静脉血注入乙二胺四乙酸二钾抗凝管中，用于检测HbA1c的水平；取中段尿液10 mL，3 000 r/min离心10 min，并于室温2 h内检测UmALB。
1.3 检测方法
使用美国BECKMAN COULTERAU 5800全自动生化分析仪检测胱抑素C和同型半胱氨酸，方法为免疫比浊法，胱抑素C检测试剂为BECKMAN COULTER公司提供，同型半胱氨酸检测试剂由杭州中翰盛泰医疗器械有限公司提供；糖化血红蛋白使用日本ARKRAY公司HA-8180檢测，采用高效液相色谱法，试剂为配套试剂；尿微量白蛋白使用SIEMENS公司BNⅡ检测，采用免疫比浊法，试剂为配套试剂。
1.4 统计方法
应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用较（x±s）表示，计数资料用例数和百分率（%）表示，分别行t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组Cys-C、HCY、HbA1c和mALB表达水平
在四项检测指标中，血清中Cys-C、HCY和UmALB的表达水平随着ACR的升高，其表达水平也升高，且各组间差异有统计学意义（P<0.05）。HbA1c在各组中随着ACR的增高，表达量有上升的趋势，但在MA组与CP组的比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 四项指标单项检测与联合检测对61例微量蛋白尿组的真阳性率和假阴性率
分别计算MA组（N=61）Cys-C、HCY、HbA1c和UmALB单项检测与联合检测的真阳性率和假阴性率，联合检测采取并联检测，一项或多项指标阳性者即为阳性患者，Cys-C、HCY、HbA1c和UmALB联合检测的真阳性率明显高于单项指标检测的真阳性率。见表2。
3 讨论
DN是2型糖尿病最常见的并发症之一，是一种慢性进行性微血管病，也是导致糖尿病患者死亡主要原因之一[2]，目前临床上常用肌酐、尿素氮和尿蛋白定量作为预测DN进展的指标，但其检测方法灵敏度有限、检测过程繁琐耗时，存有一定局限性，对患者的肾脏损伤很难作出早期判断，因此临床上对于DN的早期诊断，找到即简便又快速的临床评价指标变得尤其重要。
Cys-C是一种体内有核细胞产生的、低分子量的、碱性非糖基化蛋白质；在体内持续表达且产生速率恒定，不和其他蛋白形成复合物，不受年龄、性别、肿瘤、免疫性等因素影响，肾脏是清除循环中 Cys-C的主要器官。研究发现[3]，血清 Cys-C在血液中的水平变化能很好地反映肾小球滤过率变化，是一种具有高灵敏度而特异度的检测指标，对评估肾脏损伤较尿素氮和肌酐有相对较高的特异度和灵敏度[4]。该研究结果显示，伴随着ACR的升高，DN患者肾脏损伤程度进一步的加重，血清Cys-C的表达水平呈上升趋势，与病情呈正相关，这与文献报道一致[5]。
HCY是蛋氨酸循环的中间代谢产物，是含硫的氨基酸。有研究发现，HCY在代谢过程中损伤血管内皮细胞，是心脑血管疾病的独立危险因子之一[6-7]；致病机制是由于HCY是中间代谢产物，在体内的不稳定性，易产生过氧化物和氧自由基，启动低密度脂蛋白的过氧化反应，导致肾组织细胞的损害和凋亡，从而加速病情的进展；HCY能促进动脉平滑肌细胞增生并加快动脉粥样硬化斑块形成；同时HCY通过激活凝血因子和促进血小板聚集来启动凝血功能，降低纤溶活性，从而使增加血栓形成概率。该研究结果显示，血清 HCY的表达水平与ACR呈正相关，各组间比较差异有统计学意义（P<0.05），监测HCY水平有助于判断DN的发生发展。
HbA1c是血红蛋白与葡萄糖进行缩合而成，其糖化过程比较缓慢且过程不可逆，在人体内浓度比较稳定，不受血糖波动、饮食和运动的影响，可以通过检测HbA1c水平的高低来判断过去6～8周间血糖控制水平的情况。当HbA1c水平升高时，表示患者血糖控制不佳，在高糖状态下，红细胞的携氧能力降低，造成组织缺氧，血管内皮细胞受到损伤；同时造成肾脏血流量减少和肾小球滤过压增加，使肾小球滤过膜通透性发生改变，从而增加肾小球滤过率，进一步造成肾损伤[8]。在该研究中，HbA1c在早期肾损伤病人的阳性检出率为72.1%，是四项指标单项检测中敏感度最高。但在MA组与CP组比较，差异无统計学意义（P>0.05），说明MA组与CP组都没有控制好血糖，说明HbA1c可作为评估肾损伤的敏感指标之一。
UmALB是检测肾损伤的敏感标志物之一，在正常情况下，肾小球滤过膜并不能滤过UmALB，当DN患者由于长期处于高糖状态下，造成肾小球滤过屏障的损伤，从而增大了滤过膜孔径，使滤过膜对UmALB的滤过量增多，形成蛋白尿[9]。该研究中UmALB也与ACR呈正相关，但是由于其影响因素较多，如发热、感染、血压等因素的影响，影响检测结果，故不宜使用单项检测来衡量肾脏的损伤程度。
该研究比较四项指标单项检测和联合检测的阳性率，血清Cys-C、HCY、HbA1c和尿mALB单项检测的阳性率分别为70.5%、65.6%、72.1%和60.7%，四项联合检测的阳性率明显高于单项检测（P<0.05），联合检测有助于提高早期诊断的检出率。以ACR作为DN的诊断参考项目，血清Cys-C、HCY、HbA1c和UmALB的表达水平与ACR呈正关。
综上所述，DN患者血清Cys-C、HCY、HbA1c和UmALB表达水平显著升高，联合检测血清Cys-C、HCY、HbA1c和UmALB表达水平对DN的早期诊断优于单项检测，对评价DN的发生发展以及预后有重要的临床意义。
[参考文献]
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（收稿日期：2018-08-15）
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