高龄患者胆道梗阻的急诊治疗策略

报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2007年5月-2012年5月采取超声引导联合X线透视下经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）治疗胆道梗阻患者48例，其中男32例，女16例，年龄70～82岁，平均（74.35±2.79）岁。主要临床表现为皮肤及黏膜不同程度黄染48例，皮肤瘙痒14例，大便灰白色9例，寒战发热6例。血清胆红素121.6～483.6 μmol/L，直接胆红素与总胆红素比值均>60%。所有患者经影像学诊断，左侧肝管扩张3例，右侧肝管扩张5例，左右肝管同时扩张33例；胆石症22例，肝门部胆管癌10例，下段胆管癌2例，肝癌合并胆总管癌3例，胆囊癌4例，胰腺癌7例，合并急性重症胆管炎（AFC）18例。

1.2 治疗方法 使用美国COOK公司生产的PTCD穿刺套件。所有患者术前检测血常规、凝血时间，并预防性给予抗菌素治疗。患者仰卧位，常规消毒、铺单。超声定位明确扩张胆管的位置及进针部位。2%利多卡因局部麻醉，在X线透视下，PTCD针取腋中线8～10肋间向扩张靶胆管穿刺，去除针芯后见胆汁流出，取少量稀释对比剂行胆道造影，明确扩张胆管的程度、范围。插入导丝使其经胆管狭窄段进入十二指肠，用扩张鞘扩张后，置入引流管并调整其位置。若导丝无法越过胆道狭窄段，则将引流管置于肝内胆管行单纯外引流。

1.3 观察指标 所有患者分别在术前和术后第7天查肝功能：ALT、AST、STB、r-GT、ALP，并记录体温、腹痛症状等临床表现。

1.4 疗效判定标准 分为显效、有效、无效3个等级，所有随访超过3个月。显效：黄疸迅速减退，术后1周内血清总胆红素下降>1/3，2周内下降>1/2，或体温、血象在3 d内恢复正常；有效：黄疸下降缓慢，1周内血清总胆红素下降<1/3，2周内下降<1/2，或者体温、血象在3 d内波动；无效：黄疸几乎无变化或者高于术前水平，或者体温、血象显著升高、并发胆管炎。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%[3]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组48例高龄胆道梗阻患者均手术成功，其中左叶胆管穿刺10例，右叶胆管穿刺33例，左右叶胆管同时穿刺5例。治疗后显效36例，占75.0%，有效10例，占20.8%，无效2例，占4.2%，总有效率95.8%。治疗后肝功能各项指标（ALT、AST、STB、r-GT、ALP）与治疗前各项指标比较明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）见表1。

3 讨论

高龄患者胆道梗阻多病因复杂，常由肿瘤、结石、感染、炎性狭窄等情况同时存在，加上并存疾病较多，机体抵抗力较差，极易发展为急性重症胆管炎（AFC），造成胆道高压、感染加重，引起肝网状内皮系统破坏，大量细菌及内毒素入血，激活炎症反应系统，继而发展为MODS，这是引起高龄胆道患者死亡的重要并发症[4]。急诊治疗的关键在于尽早手术，胆管减压、抗感染及阻断全身炎症反应。根据Pitt等关于影响胆道手术死亡率及术后并发症的因素的相关报道，高龄患者往往不能耐受外科手术治疗[5-6]。随着微创介入技术的发展，急诊行经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）降低胆道压力，引流胆汁，改善患者一般状态，提高对手术的耐受性后再行二期手术，已经成为胆道外科一条新的治疗途径[7]。在B超定位下行PTCD，可以更加明确病变性质、部位、范围，有利于更好的制定临床治疗方案[8]。

有文献报道，对于重症梗阻性黄疸患者，非手术性“减黄”处理可以改善肝功能，提高患者对择期手术的耐受能力，增加手术安全性，有效降低术后感染率和死亡率[9-10]。此外高龄恶性胆道梗阻患者病情隐匿，发现时常处于中晚期，对于这些无法行根治手术的患者，尽早行PTCD能够改善淤胆状态，并通过引流管输注化疗药物对肿瘤姑息性治疗，以减轻患者痛苦，提高其晚期生活质量。

本组48例患者均在超声引导联合X线透视下进行PTCD术，手术均取得了成功，治疗后肝功能各项指标（ALT、AST、STB、r-GT、ALP）均取得了明显改善，与治疗前肝功能各项指标项比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后显效36例，占75.0%，有效10例，占20.8%，无效2例，占4.2%，总有效率95.8%，说明超声引导联合X线透视下经皮肝穿刺胆管引流术治疗高龄患者胆道梗阻临床疗效显著，对患者肝功能有明显的改善。而且本次研究中并未出现并发症，说明X线联合超声引导能够有效克服了仅在X线透视下出针的盲目性，避免多次进针，大大提高穿刺成功率，减少了患者出血、胆汁血管漏等并发症发生率。

综上所述，X线联合超声引导下经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）是治疗高龄胆道梗阻患者的有效方法，具有创伤小、安全经济、并发症少等优点，能明显改善患者生存质量、延长生存时间，值得临床推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2013-07-30） （本文编辑：欧丽）