胆道手术出血原因及诊治

摘要：目的：探讨胆道手术患者胆道出血的原因，总结处理方法及治疗经验。方法：分析我院收治的18例肝胆管结石伴胆道出血患者的出血原因，总结治疗经验。结果：18例患者中，其中胆管结石、胆囊结石6例，严重胆管炎症及胰腺炎10例，胆管囊肿2例;14例为胆道术后出血患者，其中胆总管切开取石术后2例，胆肠吻合术后1例，肝切除术后1例。分别经保守治疗（13例患者经后痊愈），肝动脉介入栓塞治疗(1例)，手术治疗(3例，均痊愈),1例死亡。结论:胆道出血患者多因合并肝内外胆管结石，继发胆道感染出血为主要原因，应迅速分析胆道出血的原因及部位，合理选择治疗方法。

关键词：胆道出血；结石；综合疗法；诊断

【中图分类号】R616 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)05-0171-01

胆道出血是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，国内主要病因是胆石症引起的继发感染[1]，国外胆道出血最常见的病因为创伤、感染、胆石症、血管病变和肿瘤等，分析我院收治的82例肝胆管结石伴胆道出血患者的出血原因，进行总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2008年3月～2010年8月在我科收治胆道出血患者18例，其中男12例，女6例，年龄18～72岁，平均45岁，其中LC术后胆囊床及胆囊动脉出血3例，胆道结石伴感染10例，胆肠吻合术后肝内感染2例，吻合口出血1例，左半肝切除术后出血1例，右侧肝叶切除术后胆道出血1例。

1．2 方法：回顾性分析18例胆道出血患者的出血原因及处理措施。

2 结果

经药物止血，再次手术，肝动脉栓塞等治疗后，本组18例患者痊愈17例，死亡1例，死亡率为5.5%。1例为吻合口漏，胆道出血、中毒性休克死亡。

3 讨论

3.1 出血的原因：胆道手术中胆道大出血是较严重的术中并发症，处理不当死亡率较高，国内报道胆道大出血死亡率19．4％～34．4％，西方报道25％左右[2]。本组死亡率5．5％。（1）胆道出血系肝胆疾病创伤、手术或全身性因素而致的胆道较大量出血。这些原因均可导致胆管与伴行血管间的异常通道，随着两侧压力的变化，而导致出血、出血停止，和血块自溶、脱落而再出血（5～14 d）。或因手术止血不彻底。（2）另有作者报道，胆总管和胰腺的动、静脉畸形也可引起胆总管下段取石时损伤出血[3]。（3）手术行胆肠吻合的患者，由于失去胆管括约肌的功能，胆道压力梯度的消失，胆道内环境由单一的无菌液态环境变成了气态、液态、固态三相的病理状态，严重的感染会使胆管壁充血水肿、糜烂、溃疡形成，侵蚀胆管的3点、9点动脉构成胆道出血原因[4]。本组病例中一例死亡，主要原因是吻合口漏，导致出血及感染性休克致死。

3.2 出血的治疗包括保守治疗，动脉栓塞及手术治疗。1保守治疗，对胆道出血缓慢、出血量少、无重症胆管炎及休克症状者或全身情况较差而无法耐受手术者均可先给予保守治疗。采用止血、抗感染，应用生长抑素等治疗，本组采用此法治疗13例，均治愈；2经皮经导管肝固有动脉栓塞治疗，是最新而有效的止血措施，可减少手术率[5]，本组肝动脉介入栓塞治疗(1例)，它既有利于明确诊断，术后恢复快，避免了剖腹探查造成的不必要的痛苦及损伤；3胆道出血量多，出血快的患者，应果断对其进行手术治疗，手术方式可有选择性肝叶切除术,可用于病变局限于一叶（段）或一侧者，或肝动脉结扎后仍出血者[6]，肝固有动脉结扎术，出血点缝扎术等，本组手术治疗(3例，均痊愈)。手术方式的选择还应视具体情况而定，不应拘泥于单一处理方式。

总之，术中胆道出血的成功止血主要依赖于术前的充分估计和准备，术中仔细分析胆道出血的原因和找到出血部位，作出有针对性的处理。任何单一的诊断与治疗方法，都不能适应或解决多因素致病和多部位病理损害的胆道出血，还需要我们继续进行总结。

参考文献

[1] 柴新群,陈俊华,冯贤松,等.再次胆道手术胆道出血的诊治[J].腹部外科,2008,21(2):78

[2] 黄志强主编．胆道出血．当代胆道外科学．上海科技文献出版社，1998，1：491-497

[3] Eum JB，Bang SJ，Hwang jc，et al.In process citation．Korean JGas-troenteml，2007，50：265-270

[4] 郭振武循证医学与胆肠内引流术胆道外科疑难危重症学.2001

[5] 范卫君,吴沛宏,张 亮,等.Ⅲ、Ⅳ型肝门区胆管腺癌的介入治疗[J].中华放射杂志,2005,39(2):925

[6] 朱求实,胡炎军.胆道出血的外科治疗体会[J].腹部外科学,2008,21(3):173