【摘要】 目的：探讨腹腔镜治疗肥胖型早期子宫内膜癌的可行性及临床效果。方法：2007年1月-2012年1月43例肥胖型子宫内膜癌患者（BMI 30～40 kg/m2），分别施行腹腔镜手术（n=18）和开腹手术（n=25）。比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结切除数量、术后排气时间、并发症、术后住院时间。结果：腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组（P<0.05）。与开腹组相比，腹腔镜组术后肛门排气时间和住院时间明显短（P<0.05）。两组手术时间、盆腔淋巴结切除数目、术后并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：肥胖型早期子宫内膜癌实施腹腔镜手术较开腹手术相比，具有安全、出血少、恢复快等优势。
【关键词】 子宫内膜癌； 肥胖症； 腹腔镜手术； 开腹手术
中图分类号 R737.33 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）36-0007-03
子宫内膜癌的发病率逐年上升，肥胖为其发生的高危因素。肥胖与导致女性体内激素失衡及代谢紊乱有关，导致长期的不排卵及卵泡发育不良所致卵泡无黄素化，从而引起子宫内膜长期无孕激素拮抗而不同程度增生甚至发展为子宫内膜癌。手术是子宫内膜癌的首选治疗方法。近年来腹腔镜手术治疗早期子宫内膜癌在可行性和安全性方面已得到证实。笔者所在医院2007年1月-2012年1月共手术治疗子宫内膜癌患者136例，采用腹腔镜及开腹手术治疗的肥胖型早期子宫内膜癌患者共43例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月-2012年1月43例肥胖型子宫内膜癌患者（BMI 30～40 kg/m2），子宫大小在孕2个月内，术前均经诊刮后石蜡病理确诊。随机分为腹腔镜组18例和开腹组25例，两组均行全子宫加双侧附件切除术加盆腔淋巴结清扫术，两组患者年龄、体重指数、合并症、腹部手术史比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。合并症：腹腔镜组原发性高血压6例，高血压合并糖尿病5例，高血压合并心脏病1例；开腹组原发性高血压8例，高血压合并糖尿病4例，高血压合并心脏病2例。腹部手术史：腹腔镜组结扎术2例，腹腔镜通液术2例；开腹组结扎术6例。
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜组 采用气管插管全麻后取膀胱截石位，且保持头低臀高，与地面呈20°～30°。经阴道放置举宫杯。脐孔做第一穿刺孔气腹针穿刺，充入CO2建立气腹置入0°镜。压力设定14 mm Hg。麦氏点与左侧对应位置做第二、三穿刺孔，耻骨联合上缘2 cm，正中线左右旁开2～3 cm做第四、五穿刺孔。锥形针在脐侧韧带外侧进入腹腔。腹腔镜探查盆腹腔，留取腹水或腹腔冲洗液行腹水脱落细胞检测。镜下电凝双侧输卵管峡部后电切子宫圆韧带，打开两侧侧腹膜，游离骨盆漏斗韧带，高位结电凝扎。打开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，下推膀胱，经阴道取出子宫及双侧附件。阴道内塞入水囊或纱布卷充填阴道切口防止腹腔内气体漏出。子宫标本肉眼初步判定肿瘤位置及肌层浸润深度，送冰冻病理。随后行盆腔淋巴结系统性切除，切除淋巴结自阴道置入标本袋内自阴道取出。在镜下缝合阴道残端。术后第二穿刺孔置入引流管引流盆腔液体。
1.2.2 开腹组 气管插管全麻后取左旁正中切口逐层进入腹腔，步骤基本同腹腔镜手术。
1.2.3 术后处理 两组术后常规抗感染治疗。术后1个月为第一次随访。后每3个月随访一次，连续三年，以后每半年随访一次。随访内容包括阴道盆腔检查、阴道脱落细胞检查、盆腔超声、MR等。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件对资料进行统计分析。其中计量资料采用t检验，计数资料采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期比较
43例患者术后腹水或腹腔冲洗液的细胞学检查均阴性。术后的手术-病理分期按FIGO标准，均为Ⅰ期。腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组（P<0.05）；与开腹组相比，腹腔镜组术后肛门排气时间和住院时间明显短（P<0.05）；两组手术时间、盆腔淋巴结切除数目、术后并发症比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 手术并发症
腹腔镜组1例第一穿刺孔下方大网膜损伤，1例尿潴留。开腹组2例肠梗阻，4例腹部切口愈合不良，2例尿潴留，1例盆腔淋巴囊肿。
3 讨论
3.1 腹腔镜治疗的可行性及优点
肥胖是子宫内膜癌的高危因素之一，其中体重、BMI、腰围臀围比（WHR）均是子宫内膜癌发生的独立危险因素[1]。子宫内膜癌患者中约有80%超过正常BMI[2]。在以往过度肥胖患者曾是腹腔手术的相对禁忌证之一，但随着腹腔镜技术的成熟，越来越多的肥胖患者可以通过腹腔镜这种微创手术得到治疗。本文中腹腔镜组术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间均较开腹手术相比具有优势。由于腹腔镜手术的放大作用，视野更加清晰，可以避免细小血管损伤及彻底止血，故手术中出血量与开腹手术比较差异有统计学意义。肥胖患者由于腹部脂肪堆积，肠系膜脂肪增加使腹腔内容物增多，影响手术视野的暴露，增加手术难度。腹腔镜手术中由于头低臀高的体位，使肠管自然向上腹移动视野暴露清晰，而在开腹手术中盆腔拉钩、纱布排垫肠管等腹腔内对肠管的压迫作用使得术后的肛门排气时间延长，且增加肠梗阻的发生几率，本文开腹组有2例（8%）患者术后出现肠梗阻症状，均在留置胃管后症状缓解，但住院时间较未发生梗阻的患者延长3～5 d。另外，在腹腔镜组中无一例发生腹部切口愈合不良，而在开腹手术组腹部切口愈合不良共4例（16%），其中2例（8%）由于切开裂开范围较大，在敞开引流后1周行二次缝合术。两组手术患者在清除盆腔淋巴结数目方面比较差异无统计学意义。在腹腔镜设备齐全、技术熟练地条件下，腹腔镜手术治疗早期子宫内膜癌是安全行的，并且具有创伤小、痛苦少、恢复快的优点。与开腹手术相比，可达到与之相同的手术范围[3]。
3.2 腹腔镜治疗的并发症
本文腹腔组选用BMI 30～40 kg/m2的患者，为WHO标准的肥胖人群，其操作的第一穿刺孔非常重要。腹腔镜的穿刺损伤主要发生在腹膜后、大网膜、腹壁血管及内脏脏器。BMI正常患者，脐孔投影在腹主动脉或右髂总动脉或略偏右侧，但随体重增加，脐孔垂直投影逐渐下移至腹主动脉分叉下方[4]。头高脚低位时，腹主动脉位置上移，使髂总动脉及其分支更加靠近腹部，肥胖患者脐部与腹主动脉的距离缩短更为明显[5]。因此在进行第一穿刺孔的操作时应取平卧位，因为患者体重越大腹壁越厚，这种关系对安放气腹针和主套管非常重要，对于肥胖患者（BMI>30 kg/m2），插入的角度应增加到60°进针（近乎垂直）[6]。吴逸等[7]在腹腔镜治疗肥胖型子宫内膜癌的病例中考虑腹主动脉分叉处损伤的风险，采用的是脐孔上方4 cm作为第一穿刺孔。笔者所在医院也曾在肥胖的腹腔镜患者中采用脐孔上方做第一穿刺孔，但出现过胃部血管的损伤，考虑到全麻下有插管进入气管，造成胃部膨胀下坠及肥胖患者本身胃部下坠情况多见的风险，在本研究中还是采用闭合式脐部穿刺，脐部进Veress气针，形成气腹后再进第一Trocar。本文腹腔镜组18例患者有1例发生第一穿刺孔损伤，该患者有结扎病史，大网膜粘连于子宫表面，穿刺造成大网膜血管损伤，发现及时出血不多，予及时电凝止血处理。由于切除物的取出均经阴道，所以其他四个操作孔均选用5 mm Trocar，术后穿刺孔丝线外缝，无切口疝发生，愈合均良好。Ghezzi等[8]报道腹腔镜手术术后并发症显著低于开腹组。Wong等[9]报道两组术后并发症相似。在本研究中两组术后并发症比较差异无统计学意义（P>0.05），分析原因可能与手术者的熟练程度有关。
3.3 腹腔镜治疗的局限性
腹腔镜手术中转开腹，多由于盆腔粘连、暴露困难、病变严重、脏器损伤、大血管的损伤等。腹腔镜手术对于手术者操作能力有很高的要求，尤其是肥胖患者的腹腔镜手术，对于病例的选择是关键。Audebert[10]报道使无腹部手术史，腹腔内的粘连发生率可达8/1000，其中严重粘连为4/1000，腹部手术史特别是纵切口手术明显增加腹腔内粘连，特别是肠道粘连的机会。本研究为肥胖人群，手术已较之正常人群难度增加，因此在手术史方面选择谨慎，术前仔细检查盆腔情况、子宫活动度、子宫及附件区有无压痛等情况，以避免严重的盆腔粘连。严格掌握手术适应证，做好术前评估，可降低中转开腹率。
在腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的诸多报道中，关于CO2气体是否造成肿瘤细胞播散及是否增加腹壁穿刺部位的切口转移尚存在争议。文献[11-12]报道子宫内膜癌腹腔镜术后出现转移，但尚无大样本研究提示腹壁穿刺口部位的转移，其发生的可能机制为手术过程中反复操作器械的出入造成的污染，或气腹压力造成肿瘤细胞的播散。本例研究中尚未发现腹壁穿刺口部位的转移，可能与手术标本经阴道取出、减少穿刺口部位的操作及术后追踪时间短有关。
对于子宫内膜癌患者，肥胖是其高危因素，同时肥胖患者多合并高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病，也增加了手术的难度和风险。本研究表面，肥胖型早期子宫内膜癌患者在做好充分的术前评估及病例选择的条件下，腹腔镜手术是安全可行且有效的，对比开腹手术其具有术中出血少、恢复快、术后并发症少等优点。
参考文献
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（收稿日期：2013-07-02） （编辑：何玉勤）
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