我国医疗保障制度现存问题与改革思路

摘要：当前，看病难、看病贵已经成为我国经济社会改革的核心难题之一，医疗保障改革成为了社会各界关注和争论的焦点。通过分析我国医疗保障制度的现存问题，认为，我国医疗卫生领域存在政府投入二式化与公立医院行为异化、社会医疗保险欠公平、低效率等问题，存在“管办不分”、“管制俘获”与政事合一，此外，卫生保健体制二元化、政府责任间接化也是突出问题。在科学测算的基础上，提出了医疗保障改革的一个建议方案、医改方案的总目标、基本方针、基本原则，设计了医疗保障制度改革建议方案的具体内容、医疗卫生体制改革、医疗保险体制改革和药品生产经营体制改革的具体方案，并提出了积极推进医疗保健制度改革的保障措施。

关键词：医疗保障制度；问题；改革思路

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1000—2731(2008)04—0005—10

自从2005年7月国务院发展研究中心课题组发布“医改不成功”的报告后，医改问题便成为国民关注的焦点。而随着世界银行等多家建议方案的公布，关于我国医疗保障制度改革方向和路径的讨论日益激烈，各方围绕政府与市场、公平与效率等一系列基本命题争论不休，这也直接导致了卫生部牵头的医改小组方案迟迟未能公布。中国医疗保障改革已经超越了医疗保障改革本身，而成为涉及广泛、复杂利益的博弈。健康事业关系广大人民群众的切身利益、千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展、国家和民族的未来。科学把脉现行医改的状况，进一步明确新一轮医改的目标、方针、原则、主要内容和保障措施，深化医疗保障制度改革，已经成为贯彻落实科学发展观，构建和谐社会的当务之急。

一、我国医疗保障制度现存问题

(一)医疗卫生的政府投入二式化与公立医院行为异化

近十年来，我国政府对公立医院的投入主要采取两种方式：一种是直接的财政投入，另一种是包括免税、药品和医用材料顺价加成以及检查检验高于成本定价等在内的政策性投入(其中免税部分在医疗机构中几乎可忽略不计)。两种投入方式一软一硬，财政投入相对不足，越来越软。政策性投入却越来越硬，逐渐成为政府投入的主渠道。

1　政府直接的财政投入明显不足且结构不合理 从政府预算卫生支出占卫生总费用的比例来看，改革开放之初，最高达38.9％(1982年)，近20年来不断走低(见图1)，1993年起，一直低于20％(见表1)。2000年只有15.5％。财政补助平均不到医院职工收入的一半(见表2)，大多数只够医院离退休职工工资，有的地方政府甚至给医院打“白条”。

与此相反，个人现金卫生支出占卫生总费用的比例则呈上升趋势(见图1)。1979年只有20.3％，2001年则高达60％。1996年之后一直在50％以上。世界卫生组织在卫生筹资策略分析中认为，如果个人卫生支出占卫生总费用的比重超过50％，大部分穷人面对高昂的医疗费用，将导致高度贫困。

结构不合理表现在：一是公立医疗机构过多、战线过长。极为有限的财政投入，支撑着庞大的公立医疗机构体系。2005年，全国85.08％的医院由政府直接举办，公立医院拥有76.96％的卫生人员和80.72％病床。二是过分集中于特殊群体。政府投入的医疗费用中，80％是为850万以党政干部为主的群体服务的；全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。2005年政府投入的卫生事业经费是1550.12亿元，如果80％即1240.1亿元用在以850万党政干部为主的群体身上，那么其他13亿人分享的只有其余的20％，即310.02亿元。

2　公立医院行为异化公立医院的改革是由政府设计和推动的，但改革后，公立医院的行为与政府改革的初衷渐行渐远。为了减轻财政负担并适应全国范围内经济体制改革的形势，从20世纪80年代开始，卫生体制也进行了改革，政府逐渐从投资办医院走向利用政策办医院。医院既“吃”政府(财政投入)，又“吃”患者(高利收费)。药品、医用材料加成等政策性投入逐渐成为政府投入和医院补偿的主渠道。面对补偿机制二元化，对于医院来说，能否以及在多大程度上享受政策投入利益。直接取决于医院所占有的市场份额。

仅以药品加成为例。2005年卫生部门4884个综合医院药品收入达1164亿多元，平均每所医院药品收入2383.6万元，药品收支相抵赢余140多亿元，平均每个医院赢利287.5万元，盈利率12.06％。医生人均药品收入19.11万元，人均药品纯收入2.31万元。如果加上药品的灰色收入，仅药品加成政策一项，医生人均纯收入4.22—5.18万元。医院的级别越高，业务量越大，医院和医生的药品纯收入越高(见表3)。

政策办医院的初衷是解决医院财政补偿不足，结果医院的公益性质不保。公立医院行为的异化是政府始料不及的，而且，现有的医改措施难以扭转和矫正。

(二)社会医疗保险欠公平、低效率

20世纪80年代以来，伴随农村经济社会体制改革开展，我国大部分农村地区原有的合作医疗制度纷纷瓦解，农民完全沦为自费医疗。农村直到2003年之前基本没有任何医疗保障，90％左右的农民靠自费医疗。城镇内部不同人群间医疗保险同样不公平。1998年的医改方案首先将大量的乡镇企业、城镇个体户和自由职业者以及职工家属等排除在外。此外，2003年以前。城乡实际上并没有真正意义上的医疗救助制度，导致最贫困的人群实际上被排除在医疗保障范围外。2003年国家卫生服务调查表明，44.8％的城市居民和79％的农村居民没有任何医疗保险(见表4)。当然，2003年起新型农村合作医疗制度的推行一定程度上改善了中国医疗保险制度的公平性。

另一方面，以“第三方付费”为特征的城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度缺乏对医方道德风险的有效控制。医疗服务市场的信息不对称与很强的专业性、技术性特征决定了供需双方地位的不平等：医生是专家、权威。具有影响需求的能力，而患者根本不具备进行讨价还价的能力。医生具有患者(选择医疗服务的)代理人和医疗服务提供方的双重角色。在追求自身利益最大化动机下，如果医生的经济利益与销售药品或者医疗服务的数量、价格相关，医生就可能牺牲患者(委托人)的利益而“诱导需求”、“开大处方”，以谋求自身利益的最大化。保险机构对医疗服务领域的介入把供需双方的关系变成医疗服务供给方、需求方与医疗保险机构之间的三角关系，由此加剧了信息不对称状况。医疗保险机构面临两层信息不对称：对患者的健康状况和医生对患者治疗方案的合理性都存在信息不对称，从而难以有效控制“开大处方”、“医患合谋”等道德风险行为，导致大量不合理的医疗费用。城乡