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摘要：目的 分析宫颈液基细胞学检测结果为不明确意义非典型鳞状上皮（ASCUS）患者的临床资料，探讨ASCUS诊治中的临床临床思路。方法 回顾性分析2013年1月～2014年12月在我院接受宫颈液基细胞学检查结果为ASCUS的344例患者，同时进行HPV分型检测、阴道镜评估与宫颈组织活检。结果 在344例ASCUS患者中，高危型HPV感染共163例，病理结果为宫颈炎133例，CINI15例，CINⅡ13例，CINⅢ2例，尤育龄女性高发。结论 宫颈细胞学检查为ASCUS的患者，病理检查结果差异较大，需根据年龄、HPV检测、阴道镜评估与宫颈组织活检进一步明确诊断。
关键词：不明确意义非典型鳞状上皮；宫颈上皮内瘤变；人乳头瘤病毒
宫颈癌是我国女性生殖道的高发肿瘤之一。近年来液基细胞学检测的普及使得宫颈癌的早发现、早诊断、早治疗成为可能，特别是对癌前病变的筛查与治疗有效降低了宫颈癌的发生率。但是在TCT广泛开展的同时，大约5%的检查结果为不明确意义非典型鳞状上皮（ASCUS），出现了大量存在分歧的临床病例[1]。本研究针对这些病例进行回顾性分析，对人乳头瘤病毒高危型感染亚型及阴道镜下宫颈活检的结果进行总结，为ASCUS的处理提供依据。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2013年1月～2014年12月南京市妇幼保健院TCT检测结果为ASCUS，自愿接受HPV分型检测及阴道镜下活检的患者为对象共344例，年龄在22～72岁，平均年龄（39.4±8.8）岁，均为有性生活女性，初次性生活年龄（23.8±2.9）岁，平均孕次（3.14±1.03）次。
1.2方法
1.2.1细胞学检查取样前先用棉签擦去宫颈分泌物应宫颈管刷收集宫颈外口及宫颈管内脱落细胞保存入样本瓶中，采用薄层液基细胞学技术进行检测，结果由有经验的病理科医师诊断。
1.2.2病毒学诊断取样前先用棉签擦去宫颈分泌物应用专用样刷收集宫颈外口及宫颈管内脱落细胞保存入样本瓶中采用中国凯普核酸扩增分型检测试剂盒进行检测。
1.2.3阴道镜检查电子阴道镜采用深圳金科威公司的阴道镜数字成像系统，由经过专门培训的医师操作。普通患者于月经干净3～7d检查，检查前48h内禁止性生活或阴道用药，疑为恶性病变的患者于非月经时间均可检查。阴道镜下见可疑病变者均在镜下病变区行宫颈多点活检和宫颈管搔刮术并进行病理检查。
2 结果
2.1 ASCUS患者病理检查结果 344例ASCUS患者中年龄在22～72岁，共检出炎症314例，CINI15例，CINⅡ13例，CINⅢ2例。其中22～30岁患者占27.6%（95/314），7.4%（7/95）检出CIN病变；31～40岁患者占31.1%（107/314），10.3%（11/107）检出CIN病变；41～50岁患者占34.8%（120/314），10.0%（12/120）检出CIN病变；51～60岁患者占11.6%（40/314），>60岁患者占3.4%例（12/314），均未检出CIN病变。见表1。
2.2 ASCUS患者病理检查结果与HPV检测之间的关系 对344例患者进行HPV检测，HPV阳性者48.5%（167/344），宫颈活检结果为上皮内瘤变者17.3%（29/167），HPV阴性51.4%（177/344），宫颈活检结果为上皮内瘤变1.7%（3/177），经过χ2检验两组间有统计学差异。其中感染率较高的HPV亚型主要有16、18、33、52、58，其对应的宫颈上皮内瘤变患病率为23.8%（10/42）、54.5%（6/11），35.0%（7/20）、9.0%（2/22）和9.0%（2/22）。CINⅡ及CINⅢ患者15例，93.9%（14/15）测出HPV感染，其中感染HPV16、18和33型分别占40.0%（6/15）、20.0%（3/15）、20.0%（3/15）。其中1例CINⅢ混合感染16、68型HPV，2例CINⅡ患者混合感染16、33型以及16、58型HPV。见表2。
3 讨论
宫颈癌是威胁发展中国家女性健康的主要卫生问题之一，我国每年约有15万宫颈癌新发病例，在妇科恶性肿瘤中发病率占第2位[2]。细胞学检查仍是临床上最广泛使用的筛查宫颈癌的有效手段，根据2001年伯塞斯达诊断标准，液基细胞学检查结果分为：①无上皮内病变或恶性病变（NILM）；②非典型（ASC），又分为意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）和不除外高度鳞状上皮内病变的非典型鳞状细胞（ASC-H）；③低级别上皮内病变（LSIL）；④高级别鳞状上皮内病变（HSIL），包括CINⅡ和CINⅢ；⑤鳞状细胞癌（SCC）。其中ASCUS是一种对存在病变危险的提示而不是对不正常的明确诊断，但是在细胞学诊断中占5.2%[3]。ASCUS可能与CIN或癌有关，也可能与炎症、取材、制片不良有关，但是ASCUS患者的病理诊断迥异[4]，使得临床医师不得不关注其分层管理及随访。本调查资料显示，344例ASCUS女性中，病理学诊断CINI及以上者占4.7%，较文献报道偏低。如果对患者简单地进行随诊处理，无疑会漏诊一部分癌前病变甚至是宫颈癌患者。
HPV分型检测结果显示，HPV阳性率为48.5%，与文献报道相符[5]。其中前5位亚型依次是16、18、33、52和58型，16型所占比例最高，18型致宫颈CIN病变率最高。在ASCUS的分层管理中，HPV分型检测具有重要作用。HPV阴性的ASCUS患者宫颈癌前病变患病率极低，对于HPV检测结果为阴性的患者可减少不必要的阴道镜及病理学检查，减轻患者心理负担，降低医疗资源浪费，建议进行短期（3～6个月）复查。但是对于HPV高危型感染，其中16、18、33、52、58型感染以及多重感染要引起重视，完善阴道镜以及病理学检查，特别是HPV16或18型感染的患者要全面完善相关检查并积极治疗病毒感染。
在本调查中，ASCUS患者年龄跨度大（22～72）岁，但是其中50岁以上ASCUS患者并未检出CIN病变，考虑绝经期宫颈上皮萎缩可能导致取材及读片不满意而产生ASCUS的细胞学诊断。在22～49岁患者中，不同年龄层次的CIN的发生率没有统计学差异，这与以往研究中CIN多发于30～49岁之间的结果不同，考虑近年来宫颈癌前病变的发生正在年轻化，年轻女性检测出ASCUS的也应引起临床医师的足够重视。
参考文献：
[1]Wang J，Wu M，Zhang S，et al.Prevalence of cervical intraepithelial neoplasia in patients with atypical squamous cells of undetermined significance from cervical pap smears in Beijing[J].European journal of gynaecological oncology，2011，32（4）：411-414.
[2]Renshaw AA，Young NA，Birdsong GC，et al.Comparison of performance of concentional and ThinPrep gynecologic preparations in the College of American Pathologists Gynecologic Cytology Program[J].Arch Pathol Lab Med，2004，128（1）：17-22.
[3]Solomon D，Nayar R.The Bethesda system for reporting cervical cytology.Definitions，criteria，and explanatory notes[M].Second edition.New York：Springer-Verlag，2004：67-88.
[4]Apgar BS，Zosehniek L，Wright TC.The 2001 Bethesda System terminology[J].Am Fam Physician，2003，68（1）：1992-1998.
[5]Guo M，Lin CX，Gong Y，et al.Human papillowmavirus genotyping for the eight oncogenic types can improve specificity of HPV testing in women with mildly abnormal Pap results[J].Mod pathol，2008，21（8）：1037-43
编辑/周芸霏
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