摘 要 目的：探讨宫颈上皮内瘤变(cervical intraepicilial neoplasia，CIN)临床表现特征、发病相关因素、处理及随访原则，为宫颈癌前病变的诊治提供依据。方法：回顾性分析2005年1月～2006年12月198例CIN患者的诊断、治疗方法及随访结果。结果：CIN平均发病年龄36岁，表现接触性出血27.27%，合并性传播疾病者32.83%。经12～24月随访70例CINⅢ无复发。结论：宫颈癌前病变的筛查应早于35岁，筛查应遵循国际公认的细胞学-阴道镜-组织学三阶梯技术原则。CIN的治疗应遵循个体化原则。
关键词 宫颈上皮内瘤变 临床分析
资料与方法
2004年1月～2006年12月在我院门诊就诊并确诊198例CIN患者，年龄21～55岁，平均36岁，其中≤35岁者占48.8%。孕次：0～8次；产次：0～6次。初次性生活年龄14～26岁，平均22.25岁。性伴数：1～10个，平均1.36个。初诊时主诉包括宫颈细胞学异常，宫颈刮片巴氏分级为Ⅱ～Ⅲ级，阴道脓性分泌物增多，接触性出血，宫颈糜烂，下生殖道炎症等。
诊断标准：所有患者均在阴道镜下活检。阴道镜检查前3天禁性生活，取不正常阴道镜图像多点活检，并行病理诊断。
不同类型的CIN处理方法：对于阴道镜检查结果满意的CINI，定期随访观察，在第3、6个月重复细胞学检查，如细胞学检查结果为≥CINⅡ，则行二次阴道镜检查、宫颈活检。二次细胞学检查阴性者建议每年1次细胞学检查。如患者要求治疗，宫颈管诊刮阴性，则采用宫颈电环切除术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)。阴道镜检查不满意的CINⅠ~Ⅱ均施行LEEP，部分CINⅢ行LEEP，余行全子宫切除术。
LEEP手术治疗方法：选择月经干净2～7天，无需麻醉，常规消毒、铺巾。术前宫颈表面涂碘液，显示需切除病灶的边界。采用不同直径的环形电极切除宫颈组织，锥切宫颈深度约15mm。根据CIN不同级别，CINⅠ切除范围超出碘示范区外侧1mm，CINⅡ超出3mm，CINⅢ超出5mm，如病变范围超出电极尺寸，经多次补切直至将病灶切净。切除组织，送病理检查。
术后随访：因宫颈病变范围大，第1次锥切术未切净病灶者，术后病理检查切缘阳性，1个月后再次锥切。再次锥切后无阳性发现，建议随诊。病灶范围大，未切净，切缘为CINⅡ、Ⅲ，重复锥切困难，则建议行全子宫切除术；切缘阴性的所有锥切患者，术后3个月宫颈刮片及阴道镜联合检查，间隔3个月重复，连续3次结果阴性，改为每年随访。
结 果
CIN的临床分布：CINⅠ级38例，占19.19%，CINⅡ级90例，占45.45%，CINⅢ级70例，占35.35%。
CIN的临床表现：主诉接触性出血54例，占27.27%，其中同时患阴道炎症者24例(12.12%)；脓性白带增多者33例，占16.67%；合并生殖道尖锐湿疣者22例，占11.11%；合并梅毒者28例，占14.14%；淋病者15例，占7.58%；无明显症状者46例，占23.23%。
CIN与性生活关系：CIN患者初次性交平均年龄为22.25岁，≤35岁年龄组较35岁以上年龄组平均初次性交年龄提前5岁。多性伴52例，占26.26%，主要集中在<30岁年龄段。
CIN与临床可见性传播疾病的关系：198例患者中患梅毒者28例，占14.14%；尖锐湿疣者22例，占11.11%；淋病者15例，占7.58%。在合并性传播疾病患者65例中，CINⅠ级8例，其余57例均为CINⅡ或CINⅢ级。
术前与术后病理对照及随访：LEEP术后或子宫切除术后与术前病理检查相一致的为60.2%，术后病理级别下降者30.8%，病理级别上升者9.1%。经12～24月随访70例CINⅢ未有复发。
讨 论
随着分子生物学发展和临床研究的深入，发现CIN并非是单向的病理生理学发展过程，而是具有两种不同的生物学行为。其一是由病毒诱发的病变，常自然消退，很少发展为浸润癌；另一种是多因素诱发的病变，具有癌变潜能，可能发展为浸润癌[1]。
CIN的筛查：国内外资料均有报道，年轻妇女(≤35岁)宫颈癌发病率呈上升趋势[2]。岑氏等[3]报道CIN病例逐年增加，尤其是CINⅡ、CINⅢ发病率增加更为明显。因此，我们认为宫颈癌前病变的筛查应早于35岁，尤其对多性伴、性生活早、合并性传播疾病者等高危人群，应重点监测。
性传播疾病患者的CIN应予重视：尖锐湿疣是病原体人乳头状瘤病毒HPV6、11、16、18等型感染所致。本组资料中合并梅毒者28例，占14.14%，淋病者15例，占7.58%，均经活检确诊为CIN。
CIN的处理问题：CINI、Ⅱ期治疗均采取在保留宫颈的基础上行药物或物理治疗。本组70例CIN Ⅲ期患者中，47例行全子宫切除术，其中18例为病灶较大，LEEP术后病理级别有上升，为镜下微小浸润及浸润癌，行全子宫切除术或广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术；另外9例病灶大，LEEP无法切净；20例患者因无条件随访或对癌恐惧，且多子女，无生育要求，均行全子宫切除术。
CIN的随访：CIN合理治疗，成功率可达90%～95%，CIN患者治疗后发生浸润癌的可能性是正常人群的4～5倍，平均发生时间是为8年。因此，对该类患者需进行10年以上甚至终生随访。
参考文献
1 丰有吉，主编.妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2003：270-271.
2 张羽，沈铿，高劲松，等.子宫镜恶性肿瘤年轻患者的临床特点和治疗.中国医学科学院学报，2003，25：391-395.
3 岑坚敏，钱德英，黄志宏，等.阴道镜对宫颈上皮内瘤变的诊断价值.中国实用妇科与产科杂志，2003，19：215-218.
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