报告提示肾癌，且尿脱落细胞学发现癌细胞，结合肉眼血尿症状，充分评估后考虑肾盂癌可能性大，临床分期T4N1M0。按肾盂癌行开放根治性左肾输尿管全切并区域淋巴结清扫术。术后病理诊断：高级别浸润性尿路上皮癌伴区域淋巴结转移;病理分期T4N1M0。
病例2 患者男，56岁。因“反复肉眼血尿2年”于2016年5月29日到我院就诊。患者在2年前出现肉眼血尿后曾在外院就诊多次，行尿脱落细胞学检查示轻⁃中度核异质细胞，并且接受2次CT检查（图2A、B），均未报告异常，膀胱镜检亦未发现异常，辗转2年后到我院求诊。入院体格检查示生命体征平稳。血常规：血红蛋白92 g/L，红细胞2.8×109/L，白细胞、淋巴细胞及中性粒细胞均在正常参考值范围内。尿常规检查示红细胞升高，潜血试验（+++）。CT示右肾上盏肾盂癌，大小约54 mm×40 mm（图2C、D），临床分期T3N0M0。按肾盂癌行腹腔镜根治性右肾输尿管全切并区域淋巴结清扫术。术后病理诊断：高级别浸润性尿路上皮癌;病理分期T3N0M0。
病例3 患者男，59岁。因“反复肉眼血尿2年”于2013年8月16日到我院就诊。患者2年前出现肉眼血尿，曾在外院就诊，CT未报告异常，输尿管硬镜检查亦未发现异常，肾穿刺活组织检查（活检）示“肾小球系膜增生性病变”，介入肾血管造影未见异常。2年内辗转多家医院未明确诊断。入院体格检查示生命体征平稳。血常规：血红蛋白88 g/L，红细胞2.6×109/L，白细胞、淋巴细胞及中性粒细胞均在正常参考值范围内。尿常规检查示红细胞升高，潜血试验（+++），尿脱落细胞学检查3次均未发现异常细胞。CT示右肾小结石，双肾多发小囊肿。考虑上述检查未能较好解释肉眼血尿的原因，故行荧光原位杂交技术（FISH）检测患者尿液，结果呈阳性，高度提示尿路上皮肿瘤。为进一步寻找病灶，行输尿管软镜检查，最终发现左肾上盏肿物，大小约15 mm×10 mm（图3）。术中再次留取肾盂尿行尿脱落细胞学检查，发现癌细胞。患者历经2年终确诊肾盂癌，临床分期T1N0M0。按肾盂癌行腹腔镜根治性左肾输尿管全切术。术后病理诊断：低级别非浸润性尿路上皮癌;病理分期T1N0M0。
讨 论
血尿以及影像学上明确的肾盂占位性病变是肾盂癌的典型特征，但也有肾盂癌患者没有肉眼血尿，而肾盂癌在影像学上除了表现为特征性的肾盂占位外，还包括肾实质浸润和肾盂壁增厚[2]。当肾盂癌的临床表现和影像学表现不典型时，可能发生肾盂癌的误诊或延诊，临床上肾盂癌被误诊为肾癌或被延诊的情况时有报道[3⁃4]。
约56%～90%的肾盂癌患者具有血尿症状，以无痛性肉眼血尿发生率最高且最具有特征性，但也有仅表现为镜下血尿或者尿潜血阳性的情况。本研究的3例患者均表现为反复发作的无痛性肉眼血尿，提示临床医师在临床诊疗中应高度重视血尿的症状，尤其是肉眼血尿。对于中老年患者，出现反复发作的血尿症状时，应该行进一步检查。
随着社会经济的发展，CT及MRI在很多医院都已普及，因此在对可疑患者进行检查时，不应再满足于超声、尿路X线平片等筛查，而应进一步选择特异度和灵敏度更高的CT或MRI检查。然而，CT、MRI仍存在肾盂癌被误诊或漏诊的情况。本研究中的病例1在外院行CT、MRI检查均被误诊为肾癌，延迟诊断的2例患者中，1例（病例2）历时2年，经历外院2次CT检查均未报告肾盂肿物，但仔细回顾图像可以发现可疑的、逐渐增大的肾盂肿物，随着肿物不断生长，最终在我院接受CT检查时被诊断为肾盂癌;另1例（病例3）同样历时2年，先在省外某大型三甲医院接受全面的检查，后在我院也接受了CT检查，2家医院的CT检查都未发现肾盂肿物，最终在我院借助其他检查才发现位于肾上盏的小肿物。结合本研究及文献报道，CT及MRI容易误诊或漏诊的肾盂癌具有2个特征：第一，在影像学上表现为肾实质浸润型，而非典型的肾盂占位型，肿物通常比较大，浸润肾实质全层，很容易被误诊为肾癌等肾实质病变;第二，肾盂肿物尚小，位置隐蔽，未引起积水，以至于难以被CT、MRI发现或容易被读片医生忽略[5]。本文提示，临床医师对于可疑的肾盂癌患者，应亲自仔细阅读影像资料，一线医师由于掌握了临床表现等更多信息，并且可以花费更多的时间阅片，有可能发现影像诊断遗漏的早期病变，与此同时，为更快地确诊，应尽快完善更多检查。
尿脱落细胞检查及FISH检查是非常重要的无创检查，对肾盂癌的诊断具有重要价值。既往报道，尿脱落细胞的灵敏度是50%～58%，特异度为93%～98%[6]。本研究结果与之相同，3例行尿脱落细胞检查，2例阳性，病理均证实为肾盂尿路上皮癌。其中病例1在CT及MRI均误诊为肾癌的情况下，根据尿脱落细胞3次阳性的结果，最终在手术方式的选择上按肾盂癌进行。尿液FISH检测通过免疫荧光系统检测染色体畸变，从而对待测DNA进行定性、定量或相对定位分析，其灵敏度高达81%，远高于尿脱落细胞检查，而特异度也能达到96%以上[7⁃8]。病例3的3次膀胱尿脱落细胞学检查均为阴性，且输尿管硬镜没有任何发现，但因尿液FISH检测呈阳性，从而行输尿管软镜检查，最终发现肾上盏的小肿物，术中留取肾盂尿行脱落细胞学检查，才找到了癌细胞。因此，在有条件的单位，建议尿脱落细胞检查和FISH检查同时进行。
输尿管镜检查属于有创检查，可以在肾盂癌的诊断中选择性使用。欧洲泌尿外科学会在2017年上尿路尿路上皮癌诊断治疗指南中多次提到了输尿管镜对于血尿的诊断方面有着独特的優势，尤其强调了输尿管软镜下取活检可确定90%病例的肿瘤分级[6]。输尿管镜适用于以下患者：①影像学检查已经发现肾盂占位，为明确肿物性质，可在输尿管镜下活检，但如果肾盂癌的证据已经非常明显，输尿管镜的活检并非必须;②血尿来源无法确诊时，输尿管镜检是有必要的，硬镜存在视野盲区，选择软镜镜检更有优势[9]。本文病例3正是在输尿管软镜下发现病灶的。输尿管镜检时应避免输尿管穿孔、尿路上皮损伤等情况，减少肿瘤种植机会。
综上所述，肾盂癌的确诊有时比较困难。接诊该类患者时，首先需要临床医师识别可疑的血尿患者，并及时选用尿脱落细胞、尿FISH、CT、MRI等无创检查，当尿液检查提示肾盂癌可能，而影像学检查没有诊断肾盂癌时，诊断倾向肾盂癌，可以选择输尿管镜检甚至肿物穿刺活检行进一步检查。当上述检查没有发现病灶，但临床又高度怀疑肾盂病变时，不建议被动观察，而应尽早选用输尿管软镜检查，介入肾血管造影也可选择性应用，以排除肾血管畸形。临床医师在阅读影像图片时也应亲力亲为，有可能发现被影像诊断漏报的病例。目前，临床上由于床位周转需要、患者配合程度、医疗费用等诸多因素影响，要一次性完善多项检查存在困难，这就需要在临床工作中积累更多经验，合理选用诊断手段。
参 考 文 献
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[9] 宋超，杨嗣星，廖文彪，熊云鹤，夏樾，钱辉军. 软性输尿管镜术在诊断单侧上尿路来源血尿中的作用 . 现代泌尿生殖肿瘤杂志，2016，8（2）： 90⁃93，96.
（收稿日期：2018⁃09⁃24）
（本文编辑：林燕薇）
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