附 录 A （规范性）
海岛执法情况记录表 表A.1～表A.6规定了检查记录表。
表A.1 海岛执法基础信息表 填表单位：
检查日期：
年
月
日 海岛名称
汉语拼音
天气情况 风力 浪高 水温 （晴、阴、雨、雪、雾）
所在海区 ☐渤海
☐黄海 行政隶属
市
县（市、区）
地理位置 北纬：
东经：
海岛类型 ☐有居民海岛 ☐无居民海岛（☐已开发无居民海岛
☐未开发无居民海岛）
☐特殊用途海岛（☐领海基点
☐国防用途
☐海洋自然保护地
☐其它具有特殊保护价值的海岛）
面积
平方米 户籍人口
人 常住人口
人 规划情况 ☐全国
☐省级
☐设区市级
☐县级
☐乡镇级
☐其它规划
☐无 开发利用 用岛类型 ☐旅游娱乐
☐交通运输
☐工业仓储
☐渔业
☐农林牧业
☐可再生能源
☐城乡建设
☐公共服务 ☐国防用岛☐其它用途 用岛方式 ☐原生利用式
☐轻度利用式
☐中度利用式
☐重度利用式
☐极度利用式 ☐填海连岛与造成岛体消失的用岛☐其它 评价 ☐开发利用情况符合规划 ☐开发利用情况不符合规划 许可情况 ☐有
☐无 许可机关
许可文号
许可时限
年
月
日—
年 月
日 许可内容
码头 ☐有
☐无 简要描述
备注 （描述巡航中发现的海岛基础信息发生的变化情况）
表A.2 有居民海岛执法检查情况表
填表单位：
检查日期：
年
月
日 海岛名称
汉语拼音
行政隶属
市
县（市、区）
地理位置 北纬：
东经：
检查方法 ☐船舶巡航☐登岛检查
☐岸线巡查☐航拍方式☐卫星遥感监测
☐其它 违法围、填海 ☐存在
☐不存在 描述 岸线改变 ☐存在
☐不存在 描述 填海连岛 ☐合法☐不合法 描述 禁止开发区域的开发利用活动 ☐存在☐不存在 描述 限制开发区域的开发利用活动 ☐存在☐不存在 描述 向海岛及其周边海域排放污染物 ☐存在☐不存在 描述 在岸滩上建造构筑物或者设施 ☐合法☐不合法 描述 采挖海砂 ☐存在
☐不存在 描述 其它违法用岛行为 描述
表A.3 无居民海岛执法检查情况表
填表单位：
检查日期：
年
月
日 海岛名称
汉语拼音
行政隶属
市
县（市、区）
地理位置 北纬：
东经：
检查措施 ☐船舶巡航☐登岛检查
☐岸线巡查☐航拍方式☐卫星遥感监测
☐其它 违法围、填海 ☐存在
☐不存在 描述 开展生产建设活动 ☐合法☐违法 描述 组织开展旅游活动 ☐合法☐违法 描述 采石、挖海砂、采伐林木 ☐存在
☐不存在 描述 采集生物、非生物标本 ☐合法☐违法 描述 改变无居民海岛自然地形、地貌 ☐存在
☐不存在 描述 在批准开发旅游的海岛上建造居民定居场所 ☐存在
☐不存在 描述 在临时性利用无居民海岛上建造永久性建筑物或者设施 ☐存在☐不存在 描述 废水是否按规定进行排放 ☐是
☐否 描述 固体废物是否进行无害化处理、处置 ☐是
☐否 描述 向海岛及其周边海域违法排放污染物 ☐存在☐不存在 描述 开发无居民海岛及其周边海域资源，是否采取严格生态保护措施 ☐是☐否 描述 是否存在拾捡、带离或者擅自采挖海岛球石的活动 ☐是☐否 描述 其它违法用岛行为 ☐存在
☐不存在 描述 开发利用活动 ☐经批准
☐未经批准 ☐符合海岛保护规划☐不符合海岛保护规划 ☐符合开发利用具体方案☐不符合开发利用具体方案 海岛使用金 ☐一次性缴纳☐依法分批次缴纳☐拖欠未缴 公益设施 ☐有☐无 保护情况 ☐完好☐毁损（简要描述）
类型 ☐助航导航☐测量☐气象观测☐海洋监测☐地震监测☐其它：______ 其它违法用岛行为 描述
表A.4 特殊用途海岛执法检查情况表
填表单位：
检查日期：
年
月
日 海岛名称
汉语拼音
行政隶属
市
县（市、区）
地理位置 北纬：
东经：
检查方法 ☐船舶巡航
☐登岛检查
☐岸线巡查
☐航拍方式
☐卫星遥感监测
☐其它 海岛类型 ☐领海基点 ☐国防用途 ☐海洋自然保护地 ☐其它具有保护价值的海岛 违法围、填海 ☐存在
☐不存在 描述 岸线改变 ☐存在
☐不存在 描述 填海连岛 ☐合法
☐不合法 描述 在领海基点范围内开展工程建设 ☐合法 ☐不合法 描述 改变海岛地形地貌 ☐存在
☐不存在 描述 领海基点标志 ☐完好 ☐自然毁损☐人为毁损☐正常移动☐非法移动 国防用途海岛是否存在用于与国防用途无关的行为 ☐存在
☐不存在 描述 破坏、危害设置在海岛的军事设施 ☐存在
☐不存在 描述 公益设施 ☐有☐无 保护情况 类型 ☐助航导航☐测量☐气象观测☐海洋监测☐地震监测☐其它：______ 其它违法用岛行为 ☐存在
☐不存在 描述
表A.5 海岛执法检查航次登记表 填表单位：
（公章）
填表日期：
年
月
日
检查日期 年
月
日
——
年
月
日 检查海岛名称
领队
派出人员
人（次）
工作日 检查方式 ☐定期
☐不定期
☐专项
☐联合 检查措施 ☐航空巡视
☐船舶巡航
☐登岛检查
☐岸线巡查 ☐卫星遥感监测 巡查海岛分类 有居民海岛
（个）
是否登岛 ☐是
（个）
☐否 无居民海岛 一般用途
（个）
☐是
（个）
☐否 特殊用途 （个）
☐是
（个）
☐否 发现违法行为 有居民海岛 ☐无
☐有
（起）
无居民海岛 一般用途 ☐无
☐有
（起）
特殊用途 ☐无
☐有
（起）
处理违法行为 制止 ☐无
☐有
（起）
立案 ☐无
☐有
（起）
移送 ☐无
☐有
（起）
获取资料 照片 张 视频 个 航迹线文件 个 正射影像 幅 数字高程模型 幅 数字表面模型 幅 备注
表A.6 海岛执法记录统计表 填表单位：
（公章）
（
年
季度）
填表日期：
年
月
日
检查方式 定期执法 不定期执法 专项执法 联合执法 合计 次数
检查海岛（个）
执法力量派出情况 派出飞机 架次
航 h（小时）
航程 km（千米）
派出船舶 航次
时间 d（天）
航程 n mile （海里）
派出车辆 车次
行程 km（千米）
派出人员 人次
发现违法行为（起）
立案（起）
备注
A
B
附 录 B （规范性）
海岛保护行政处罚一般程序流程图 海岛保护行政处罚一般程序流程见图B.1。
图A.1 海岛保护行政处罚一般程序流程图
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