医保基金监管条例宣传总结四篇

医保指社会医疗保险。是国家和社会根据法律法规，在劳动者患病时基本医疗需求的社会保险制度。2016年1月12日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保， 以下是为大家整理的关于医保基金监管条例宣传总结4篇 , 供大家参考选择。

医保基金监管条例宣传总结4篇

第一篇: 医保基金监管条例宣传总结

加强医保基金使用监管提高医保基金使用效益

作者：于艳

作者机构：慈利县新型农村合作医疗管理办公室

来源：会计师

ISSN：1672-6723

年：2016

卷：000

期：017

页码：57-58

页数：2

正文语种：chi

关键词：医保基金;使用监管;使用效益

摘要：随着我国医疗保险制度的不断深化,医保基金建设取得了卓越的成效.但在其基金使用过程中,依然存在着诸多问题,比如医保基金使用浪费.加强医保基金使用监管,提升医保基金管理部门服务水平,增强医保基金使用效益的同时还可以避免出现医患矛盾.

第二篇: 医保基金监管条例宣传总结

加强医保基金监管探索医保管理新举措

作者：李育秀[1];李佳静[1];杨建琼[1];

作者机构：[1]四川省江油市人民医院;[1]四川省江油市人民医院;[1]四川省江油市人民医院;

来源：保健文汇

ISSN：1671-5217

年：2019

卷：000

期：002

页码：P.106-107

页数：2

中图分类：F842.684

正文语种：CHI

关键词：医保基金;医保管理;医保事业

摘要：我国现阶段中存在的医保基金管理问题惩处力度不够。根据数据统计,在我国参与了基本医疗保险覆盖的人群数量达到13.5亿,而这其中又以城镇居民为多数,大约有10.5亿人,虽然我国参与医疗保险的人数较多,但是从医保管理制度上来讲,我国的医保管理制度仍旧不够完善,比如,其中管理职能、工作过程中的分工不够明确,而且在医保基金在分配以及使用上还是缺乏一定的科学性以及规范性,我国并没有建立起一套健全完整的医保监管制度。

第三篇: 医保基金监管条例宣传总结

区医保局基金监管工作方案

区医保局基金监管工作方案

2020年以加大打击欺诈骗保为重点，以完善制度、强化管理、优化服务为手段，以保障参保人员的医疗费用报销为目标，促进医疗保障事业的全面、协调、快速发展。现结合医保基金监管工作职责，制定2020年基金监管工作方案如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，强化忧患意识、底线思维，加强监督，进一步完善制度建设，健全协调机制，提升监管能力，聚焦监管重点，持之以恒强化医保基金监管，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。

二、主要任务

坚持预防为主、主动防范、系统应对、综合监管、联合惩戒，强化评估考核，优化经办流程，完善内控机制，严打欺诈骗保，有效遏制欺诈骗保违规违法行为，始终保持高压态势，切实维护医疗保障基金安全。

三、重点内容及工作措施

强化协议管理。

1.严把审核关。严格按照省医保局印发的定点医药机构服务协议范本和签约条件标准，重新排查评估并严格审核各定点医药机构协议，完善续签和退出机制，并将结果备案。规范申请新增定点医药机构的经办程序和办法，促进新增定点工作有序进行。

2.加强协议管理。加强对医药机构服务协议的监督检查，建立督导医药机构诚信档案，采取数据筛查、投诉举报、第三方审查、专项督查、日常检查等方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，建立违规约谈制度。将两定机构日常督查结果纳入两定机构年终目标管理考核，并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。对违反协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。

强化基金监管。

1.建立长效机制。持续开展打击欺诈骗保工作并建立长效机制，监管医院费用控制，强化协议履约管理，形成常态化监管，保持高压态势，保障医保基金安全。充分利用医保大数据分析，实行日常医疗监管和网上动态监管，加大现场监管力度，逐一排查辖区内定点医药机构，及时发现问题，及时纠正，切实保护参保居民、职工的利益;对不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协议的，推诿病人造成社会负面影响的，病人不满意、服务不规范的，问题严重的取消定点资格。

2.形成监管合力。实行多部门联动机制，加强部门信息交流共享，与区卫健委、区市场监管局、公安部门建立定期沟通协作机制，开展联合监督检查，不定期对定点医药机构督查。不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,建立打击欺诈骗保联席会议制度，常态化开展定期和不定期相结合的检查工作，及时研究工作中发现的问题，坚决打击违规套取医保基金行为，确保欺诈骗保行为得到有效治理。

3.专项治理常态化.采取网络监管和现场监管相结合的方式,对存在潜在违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核。突出打击重点，加强对两定机构的监管，通过全面普查、重点抽查等形式，检查两定机构违法违规和欺诈骗保行为，建立分析预警机制，对指标增长多、总额进度快的医疗机构及诊疗项目重点关注和专项检查，抽调有医学临床经验、懂医保业务的专业人员加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理，从检查医院的病历及费用清单入手，注重合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费等方面，对定点医药机构进行监督检查，不断完善基金监管机制体制,确保基金运行安全,坚决打击违规套取医保基金行为。及时总结有益经验，进一步创新监管方式，使专项治理行动常态化，防止问题反弹，遏制欺诈骗保势头。

4.突出打击重点。按照《省严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案》要求，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。定点医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套项目收费、不合理诊疗，降低标准入院、挂床住院、串换项目等违规行为;诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等欺诈行为;定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买营养品、保健品、化妆品和生活用品等欺诈行为;参保人员，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等欺诈行为;医保经办机构，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员监守自盗、内外勾结等行为。

5.开展宣传教育。统筹利用微信群、QQ群、医保微信公众号等推送医保政策、法规、住院和门诊报销比例，要求各医疗机构在医保结算窗口等醒目位置张贴标语、医保相关政策宣传画、医保报销流程图、悬挂横幅，深入各医疗机构、药店、社区发放宣传单等形式，提升广大市民对医保政策的知晓率，加强舆论引导和正面宣传。引导公民依法依规享受国家医保的惠民政策、引导各有关机构和个人引以为戒，主动参与基金监管工作，营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。

6.完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，坚决堵塞风险漏洞，开展经办机构内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。

第四篇: 医保基金监管条例宣传总结

论我国医保基金监管体系建设

摘要：近年来，我国不断深化医疗保险制度改革，随之而来的是医保基金的建设也取得了丰硕的成果。但是，在医保的实际使用时，还是有很多问题有待解决。因此，我国必须提高医保基金的管理水平，加强基金使用监督管理，这样不仅可以提高医保基金使用效率，而且也可以有效减少医患矛盾的发生。

关键词：医保基金；监管；矛盾

建国后，我国就建立了医保制度，针对城镇居民和城镇职工进行基本医疗保障，而且随着新农村建设的发展，还建立了新农合医保制度。在此基础上，建立了医保专项基金，城镇职工、城镇居民以及新农合患者一旦发生住院治疗等费用，就可以按照规定由医保基金进行支付，医保基金是保证我国医疗保险制度可以正常运行的根本。（河北省率先进行医保制度改革，从2016年底开始，将城镇居民医保和新农合进行合并，建立了新的城乡居民医保制度，而且通过社保基金进行统一管理）。一直以来，如何科学合理管理运用医保基金，降低费用支出，并同时为医保患者提供优质服务，是我国学者以及相关医保基金管理部门面临解决的重大问题。在党中央和国务院的领导下，我国人社部门以及基金监督管理机构都大力监管，以求有效保障我国医保基金的安全和高效使用。

1、目前我国医保基金使用和管理中存在的问题

在调查过程我们可以看出，我国在具体使用以及管理医保基金的时候，有很多问题需要解决，具体分为以下几种：

1.1经常出现欺诈骗保事件

(1)在定点医疗机构套现的现象，一个是医保定点医院，主要通过虚假住院和虚报费用骗保；常见的方式是挂床住院和分解住院，或者通过医院职工内部操作骗保套现；将非医保内容篡改为医保内容进行骗保。另一方面是医保定点药店，为医保卡持有人套取现金非法牟利。(2)第二是通过异地就医骗保现象严重，一般来说，参保人如果在外地发生就医事件，需要回参保地才能进行医保报销，在这个过程中，一些患者就会通过开具虚假发票或者其他相关保险凭证，回参保地骗取医保基金，由于信息共享存在一定的制约，而且异地开具的票据甄别困难，因此，异地骗保现象时有发生。(3)重复报销，骗取基金。我国的社会医疗保险分为城镇职工、城镇居民及新农合等形式，这些医保险种分属各自的管理区域和部门进行属地管理，没有做好统筹工作，再加上系统联网没有完善，就经常出现一人在多地重复参保的情况，在使用医保的时候，就多区域多险种重复报销，管理难度较大，造成医保基金流失严重。现在，很多地方开始将城镇居民医保和新农合医保进行合并，设立新的城乡居民医保，有效改善了这一问题。

1.2缺乏规范的医疗服务

(1)过度医疗。第一，包括重复检查、滥用高档设备检查以及无指征检查等诸多不合理检查；第二包括滥用药物、超量用药、无指征用药等多种不合理用药现象；第三，不需住院的患者收入住院，或者是住院费用不合理等现象。(2)乱收费现象。主要包括分解收费，不同等级的医院在相同的医疗项目上超标收费、无标准收费；虚设非医保内容，或者故意篡改非医保内容，纳入医保范围进行报销，还有一些医疗单位通过乱定药品价格乱收费，或者虚构收费项目进行乱收费。(3)管理存在很大问题。在医保管理上，我国的医疗机构问题突出，没有完善相关的制度，管理团队不健全，药品目论混乱，乱收费等现象，还有一些医疗机构，将外伤等内容也篡改为医保项目进行骗保。

1.3医保定点药店是违规重灾区

第一是通过串换药品的方式牟利，例如，原本是自费药品或者是保健品抑或是生活用品等，在系统中通过医保范围内药品名称结算，通过医保卡消费或者套现；一些药店以特殊病用药进行骗保。第二是不按规定销售药品。销售过程中存在严重的重复配药、超量销售、超出规定价格销售等现象；还有一些药店处方管理混乱，不按照处方销售处方药，或者是按照非处方药销售，门店通过自雇执业药师出具处方，大肆乱开处方销售药品。第三方面是，对医保结算的管理不按照规定执行，进销存系统不健全，或者是在结算的时候，故意设卡，刁难，其中一些医保定点药店不提销售详单，只结算总金额，药店应有的公示更是不到位。

2医保基金管理制度的完善策略

2.1建立和完善相关的制度对医保基金进行管理

根据国家对于社会保险以及社会医保的相关监管规定以及制度，制定完善的社保基金监管法规，通过行政法规的形式，将社保基金的收支、投资以及管理进行细化规定并实施监督，在管理主体、流程以及管理内容上进行明确规定，严防违规违纪行为。

对既有的《社会保险基金监管规定》进行及时的完善，在此基础上，制定各社保基金使用和管理机构的相关工作流程和规定，尽快颁布并落实执行，以期对社保基金的管理水平有所提高。