附 健康申报表 姓名
身份证号码
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健康
状况 发热：□有 □无 咳嗽：□有 □无 腹泻：□有 □无 其他症状：
健康码状态 绿码□ 黄码□ 红码□ 14 天内生活旅行史 是否有市域外生活旅居史？□是 □否 如果有，去的是哪里？
选择何种交通工具？（可多选）
□飞机 □火车 □公共汽车 □自驾车 □轮船 其他：
可疑人员接触史 14 天内有无接触过有发热、咳嗽等症状的可疑人员或疫情中高风险地区人员？ □有 □无 本人承诺所填报信息真实准确！如有与事实不符而导致的问题，本人愿意承担所有责任。
申报人签名：
日期：
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