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项目安全生产标准化阶段性自评表 （表 2）
自评阶段：□基础
□主体
□装修
年
月
日
工程名称 XXXXXXXXXXX 形象进度 XXX 施工单位 XXXXXXXXXXXXX 建设规模
XXX 总计 得分 （满分100 分）
项目名称及分值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 安全 管理（满分10 分）
文明 施工 （满分15 分）
脚手架 （满分10 分）
基坑 工程（满分10 分）
模板 支架 （满分10 分）
高处 作业（满分10 分）
施工 用电 （满分10 分）
物料提升机与施工升降机（满分 10 分）
塔式起重机与起重吊装（满分10 分）
施工机具（满分 5 分）
自评等级 XX 自评意见 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 自评负责人 （签名）
XXX 自评人员（签名）
XXXX 施工单位 项目负责人
XXX 监理单位 项目负责人
XXX 建设单位 项目负责人 XXXX
注：依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查、评价、打分，按时上报。
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