安徽大学学生学籍异动申报表 ―――退学
姓名
学号
性别
出生日期
院系
专业年级
入学日期
身份证号
家庭地址 联系电话
申 报 理 由
家长签字
学生签字：
年
月
日
校医院意见 （如无健康问题此略过）
签章
年
月
日
院系意见
签章
年
月
日
教务处意见
签章
年
月
日 分管校长意见
签章
年
月
日 注：①学籍异动理由务必详细填写。
②本申报表不作“退学”凭证。
③本申报表一式两份，一份留院系存档，一份报教务处。
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