四 川 省 护 理 质 量 指 标
编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位/频次
阈值
1
护患比
统计周期内提供服务的护士数量与住院患者数量的比值
全院护士数与住院患者
护患比＝统计周期内提供服务的护士数÷住院患者数
从人力资源系统获得某天在岗注册护士数；从信息系统获得当天住院患者数
年 护理部1次/
达到国家相关要求
2
普通病房护患比
统计周期内提供服务的普通病房护士数量与普通病房住院患者数量的比值
全院普通病房护士及在普通病房的住院患者
普通病房护患比＝统计周期内提供服务的普通病房护士 数量÷普通病房住院患者数
从人力资源系统获得某天普通病房在岗注册护士数；从信息系统获得当天 普通病房住院患者数
护理部1次/年
≥0.4
3
重症监护室护患比
统计周期内提供服务的重症监护室护士数量与重症监护室住 院患者数量的比值
重症监护室
护患比＝统计周期内提ICU供服务的重症监护室护士数 ÷重症监护室住院患者数
从人力资源系统获得某天重症监护室在岗注册护士数；从信息系统获得当天 IUC住院患者数
护理部1次/年
≥2.5
4
手术室间护比
统计周期内提供服务的在岗注册手术室护士人数与手术间数量的比值
手术室
手术间护比＝提供服务的在岗注册手术室护士人数÷手 术间数量
从人力资源系统获得某天手术室在岗注册护士数；从信息系统或现场查看医 院手术间数
护理部1次/年
≥3
5
入院8小时跌倒/坠床风险评估率(%)
患者入院8小时内完成跌倒/坠床风险评估人数与住院患者人 数的比值
所有住院患者
小坠床风险患者入院跌倒/8小时评估率8(%)＝患者入院坠床风险评估时内完成跌倒/例数÷抽查患者总例数×100%
×
现场随机抽查住院患者8/小时内跌倒坠床风险评估例数
护理部1次/季度 月1次/临床科室
100%
6
住院患者跌倒/坠床 发生率(‰)
坠床患者在住院期间发生跌倒/的人数与住院患者总床日数的不自主跌倒是指突发、1.比值。的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按国际对跌倒的分(ICD10)疾病分类类，包括以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落；② 同一平面的跌倒。
所有住院患者
坠床发生率住院患者跌倒/坠床发生人数÷＝跌倒(‰))/1000‰住院患者总床日数×
根据不良事件上报或护1.坠床人/理病历筛查跌倒数；2.统计同期全院患者住=院总床日数，总床日数每月第一天住院人数＋当 月每天住院人数
护理部1次/季度 临床科室1次/月
指标下降
编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位/频次
阈值
7
住院高风险患者跌倒/坠床发生率(%)
住院期间发生跌倒/坠床的高风险患者人数与高风险患者人数的比值；判/坠床高风险是指具有断依据：1.跌倒跌倒史、步态问题或使用辅助装置、服用相关药物、精神状态异常、尿频或经常如厕或其它危险因素等患者；Morse跌倒风险评估量表得分使用2. 分的患者＞45
坠住院跌倒/床高风险患 者
高风险患者跌倒/坠床发生率(%)＝高风险患者跌/倒坠床发生人数÷评估100% 属高风险患者人数×
1.根据不良事件上报或护理病历筛查跌倒/坠床人数；2.根据护理病历或信息系统统计Morse评坠分≥/45分存在跌倒 床高风险人数
护理部1次/季度 临床科室1次/月
指标下降
8
跌患住院者坠床伤害倒/程度率(分别占各统计级的比例)(%)
Ⅵ级伤害的跌-在住院期间发生Ⅱ级坠床患者人数与所有跌倒患者人倒/事件在执行前被制止；级：数的比值。0但未造成伤级：事件发生并已执行，I害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改(变，须进行临床观察及轻微处理发)；Ⅲ级：中度伤害，红、擦伤、淤青部分生命体征有改变，须进一步进行临床观察及轻微处理(包扎、缝合、止；Ⅳ级：重度伤害，生命体征血治疗)明显改变，须提升护理级别及进行紧骨折、需手术、住院或延长住(急处理肢体功能(永久性功能丧失V)院；级：造成患者死障碍、(；脑伤)Ⅵ级：死亡) 亡
住院患者或高风险患者
坠床伤害/住院患者跌倒率＝有Ⅱ级—Ⅵ级伤害的坠跌倒/坠床人数÷跌倒/100%
×床总人数
1.根据不良事件上报或护理病历筛查有Ⅱ级—/Ⅵ级伤害的跌倒坠床人 数 /坠床总人数2.跌倒
护理部1次/季度 临床科室1次/月
指标下降
9
8入院小时险评风压疮(%)
估率
小时内完成压疮风险评估8患者入院人数与住院患者人数的比值；压疮危、包括险因素评估表：WaterlowBraden 压疮危险因素评估表和Norton
所有住院患者
入院8小时患者压疮风险8＝患者入院评估率(%)小时内完成压疮风险评估数数人÷抽查患总人者100%
×
现场随机抽查住院患者小时内压疮风险评估8 例数
护理部1次/季度 月次/临床科室1
100%
10
住院患者压率发疮生)
(‰
住院期间发生一处或多处压疮的患者人数与住院患者总床日数的比值
所有住院患 者
(‰)住院患者压疮发生率＝有一处或多处压疮的患者人数÷患者住院总床日 数×1000‰
根据不良事件报表或1.护理病历筛查压疮发生人数 统计同期全院患者住2. 院总床日数
护理部1次/季度 临床科室1次/月
指标下降
编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位频次
阈值
11
者险患高风生发率压疮(%)
住院期间发生压疮的高风险患者人数；采用Waterlow、Braden和Norton压疮危险因素评估表，分值属高风险患者。
高住院所有 风险患者
高风险患者压疮发生率(%)＝高风险患者发生压疮人数÷评估属高风险患者人数×100%
根据不良事件上报或护1.Barden理病历筛查入院时评分≤12分发生压疮患统计同期入院者人数 2.分的Barden评分≤12时 存在压疮高风险患者人数
护理部1次/季度 临床科室1次/月
指标下降
12
院患者手住压疮发术室生率(%)
指患者在接受手术过程中局部组织受压导致压疮的患者人数与手术患 者人数的比值
患手术所有 者
患者手术室压疮发生率(%)＝有一处或多处压疮的手术患者人数÷住院手术患者总人数×100%
根据不良事件上报或护1.理病历筛查手术室压疮发从信息系统统生人数 2. 计同期手术患者人数
护理部1次/季度 临床科室1次/月
指标下降
13
2入院小时ADL评估率按照护理分(级)(%)
2评估量表小时内完成采用ADLADL评估的患者人数与住院患者数的比值
患院所有住 者
评估入院患者2小时ADL2率(%)＝入院小时内完成评估的患者人数÷抽查患100% 者总人数×
根据护理病历筛查或信1.息系统统计某天住院患者评估人2小时内完成ADL从信息系统获得当2.数 天住院患者人数
护理部1次/季度 /月临床科室1次
100%
14
住院患者疼(%) 痛评估率
疼痛评估量表：包括1.疼痛程度数字评估量表 面部表情疼痛评分量表 2.(VRS) 3.主诉疼痛程度分级法
患有住院所 者
＝住院患者疼痛评估率(%)单位时间内完成疼痛评估患者数÷抽查患者总人数100%
×
现场随机抽查住院患者单位时间内完成疼痛评估例数
护理部1次/季度 临床科室1次/月
指标上升
15
给药差错/错误发生率(‰发)或生例数(例)
药物使用过程中发生的任何药物错误事件，包括：调配错误、发药错给药途径、(给药时间、误、给药错误 。给药方法、滴速等)
所有使用药物治疗的住 院患者
(‰)/给药差错错误发生率＝患者使用药物错误发生数者院住患人÷例数000‰1×；或：患者使用药 /物错误的发生例次月
1.根据不良事件上报筛查给药错误发生次数 2.从信息系统统计同期住院患者总数
1次/月
发生率或 例次下降
16
非患插管者计划拔管率/例次)
‰(
非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出。
胃(所有置管气管插管、管、导心静脉中管、引流管、 的患者尿管)
)‰(非计划拔管发生率＝置管患者非计划拔管例次÷1000。‰×导管留置总日数或：置管病人非计划拔管例 月/次
根据不良事件上报筛查1. 非计划拔管例次计算同期全院患者留置2. 导管的总床日数
/月1次
指标或 例次下降
17
管导尿留置系所尿致泌率生发染感)
‰(
患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；1.有尿路撼染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/m1;2.无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，105CFU/m1细菌数≥尿培养阳性，。)
(等级评审要求
使用导所有院管的住尿患者
留置导尿管所致泌尿系感＝使用导尿管‰(染发生率)患者中泌尿道感染人数÷患者使用导尿管总床日数‰1000×
1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用导尿管中泌尿系感染发生数 2.计算同期全院患者使用导尿管的总床日数
1次/月或1次/季度
指标下降
编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位/频次
阈值
18
导中心静脉流血相关管生性感染发 (‰)率
是指带导管相关血流感染(C1ABSI)有血管内导管或者拔除血管内导管小时内的患者出现菌血症或真菌48血症，并伴有发热(＞38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏 结果的致病菌。
所有使用中心静脉导管的患者
中心静脉导管相关血流性感染发生率(‰)＝使用中心静脉导管患者中血流感染人数÷患者使用中心静脉 导管总日数×1000‰
1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用中心静脉导管患者血流感染发生人数 2.计算同期全院患者使用中心静脉导管的总床日数
1次/月或1次/季度
指标下降
19
机相关呼吸肺炎(VAP)发病率(‰)
感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部×线症状及实验室依据。
所有使用呼患机的吸 者。
呼吸机相关肺炎发生率(‰)＝发生呼吸机相关肺炎的例数÷患者使用呼吸机总床日数×1000‰
1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用呼吸机患者肺炎发生人数 2.计算同期全院患者使 用呼吸机的总床日数
季度/月或1次/1次
指标下降
20
出院患者满(%) 意度
患者对护理服务的满意情况；采用原卫生部住院患者体验与满意度调 查问卷
所有出院患者
1.回答问卷最后一个条目“护理总体满意度”的平均分)2.其他每个分(满分100一般、条目满意度以“满意、 不满意”人数占比
设立意见箱1.当天出院的患者问卷2.调查3.对出院后患者电 话随访
/1次季度
指标上升
21
意度护士满(%)
护理人员对护理工作满意情况；采 用原卫生部护士工作满意度调查表
全院护士
护士总体满意度＝有效问1.有效问卷(卷实际总得分÷5)×100%;2.单个条目份数×护士满意度＝单个条目实际总得分÷（有效问卷份数五级评1ikert以5)××100%;3 分法评分
1设立意见箱 2对全院护士进行随机 抽样调查
1次/半年
指标上升
22
护士离职率(%)
某年护士离职人数与护士总数比值
全院护士
护士离职率＝某年离职护某年末在册护士数＋士数/()×某年离职护士数100%
时从信日17每年12月31息系统获得全院护士人数 及当年离职护士人数。
1次/年
≤10%
23
查对制度落实合格率(%)
1.查对制度包括医嘱查对、服药、注射、输液查对、手术患者查对、配血与输血查对、饮食查对等制度；住院号两项核2.至少同时使用姓名、3.对患者身份，有唯一身份标识；不符合所有查对制度的要求，或执 行不到位。．
所有查对制 度的总条款
查对制度落实合格率(%)＝查对落实合格条款数÷需100%
×查对的总条款
2-31.每个病区现场抽查名护士，查对落实的条款数及应查对总条款数 统计2.扫描条款数PDA 及应扫描的条款总数
季度/次1
100%
护理质量监测指标数据收集日报表1
科室： 日期： 年 月
日期
住院 患者总数
新入 患者数
输液 人次
输液 反应人次
输血 人次
输血 反应人次
入院2小时内ADL评估人次
入院疼痛评估人次
给药错误人次
1日
2日
日3
4日
5日
日6
7日
8日
9日
10日
11日
12日
日13
14日
15日
16日
日17
日18
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
日26
日27
28日
29日
30日
日31
总人次
/发生完成人次
发生率/例次
护理质量监测指标数据收集日报表2
科室： 日期： 年 月
日期
跌倒/坠床
压疮
入院8小时评估人次
每日高风险总人数
跌倒/坠床人次
伤害程度
入院8 小时 评估人次
每日高风险总人数
新发压疮
带入压疮
压疮分期
预期人次
非预期 人次
可疑 深部 受损期
I期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不可 分期
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
日11
12日
日13
日14
日15
日16
日17
18日
19日
日20
21日
22日
23日
日24
25日
日26
27日
28日
29日
30日
31日
发生/完成人次
/发生率例次
备注：1.跌倒/坠床伤害严重程度：①无：没有伤害；②轻度：需要额外的观察或监护治疗如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、疼痛等；③中度：导致适度增加治疗、结果显著但没有永久性伤害.如失血过多，需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿；④严重：出现持久性伤害如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心搏骤停；⑤死亡：直接导致患者死亡的安全性事阵。2.压疮分期：可疑深部组织损伤期、I期、Ⅱ册，Ⅲ期、 Ⅳ期及不可分期。
护理质量监测指标数据收集表—导管统计
科室： 日期： 年 月
日期
胃管
尿管
血浆管
T管
脑室引流管
气管插管
其他：
其他：
其他：
人次
脱落
人次
脱落
人次
脱落
人次
脱落
人次
脱落
人次
脱落
1日
日2
3日
日4
5日
日6
7日
8日
日9
日10
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
日18
日19
日20
日21
22日
日23
24日
25日
26日
日27
日28
日29
日30
日31
总计
拔管率%
备注：非计划拔管率(‰)＝置管患者非计划拔管总例次÷所有导管留置总日数×1000‰(胃管、尿管、)
管等的总人次T血浆管、．
查对制度落实率数据收集表
科室： 日期： 年 月
项目
第一次检查日期：
第二次检查日期：
第三次检查日期：
第四次检查日期：
应查 对总 项次
实查 对项 次
落实 率%
护士编号
结果
转抄医嘱双人查对
操作前查对
查对医嘱
血液检查药品/ 质量及效期
检查治疗装置 质量及效期
操作中查对
患者陈述姓名
查对住院号
壹药名、剂量、时间及途浓度、 径
查血型
查交叉配血结 果
操作后查对
姓名、住院号
浓药名、剂量、时间及途径度、
输注速度
总计
签名
备注：1．每周检查一次，每次抽查3名护士； 2．落实到位在结果栏内划“√”
3．查对制度落实率(%)＝实际查对总项次/应查对总项次×100%。
急救器材完好率数据收集表
科室： 日期： 年 月
器材名称
基 数
第一次检查日期：
第二次检查日期：
第三次检查日期：
第四次检查日期：
月总结
数量
性能
数量
性能
数量
性能
数量
性能
检查总件 数
完好 件数
完好 率%
开口器
舌钳
压舌板
口咽通气管
简易呼吸器
吸氧装置
吸引装置
电动吸痰器
心肺复苏板
除颤仪
呼吸机
电筒
血压计
听诊器
气管插管用物根据科室需()
求备用
总计
异常说明
签名
备注：1．基数空白栏内填写符合要求数，性能合格包括功能及有效期。
2．多台同类仪器设备，不符合要求请在“异常说明”栏内注明仪器设备编号及原因。
3．急救器材合格率(%)＝(数量合格＋性能合格件数)÷(检查器材总件数×2)×100%。
急救药品完好率数据收集表
科室： 日期： 年 月
项目
第一次检查日期
第二次检查日期
第三次楦查日期
第四次梭查日期
月总结
编 号
药品名称
基数
数量
质量
效期
数量
质量
效期
数量
质量
效期
数量
质量
效期
检查 总支数
合格 支数
合格率 (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
总计
签名
备注：1.每周检查一次。
2.在基数空白栏内填写合格数。
3.急救药品合格率（%）＝（数量＋质量＋有效期）合格总支数÷（药品总支数 ×3）×100%。
护理质量监测指标月统计表-1
科室： 日期： 年 月
日期
入院2 小时 ADL 评估率(%)
跌倒/坠床
压疮
疼痛 评估(%) 率
给药错误发生 率例/(‰) 次
非计划拔管率例(‰)/ 次
输液 反 应率 (‰) 例次/
输血反应率 (‰) 例次/
8入院小时风险评估(%) 率
发生率(总‰)
高危 发生 率 (‰)
伤害 程度 率(%)
小时8风险评估(%)
率
入院前已有压疮率 (‰)
发生率(总‰)
高危发生(‰)率
1月
月2
月3
月4
5月
6月
7月
8月
9月
月10
11月
12月
护理质量监测指标月统计表-2
科室： 日期： 年 月
日期
查对制度落实合格率(%)
抢救药品合格率(%)
抢救设备器材完好率(%)
留置尿管相关感染发生率 (‰)
中心静脉导管相关血流感染发生率 (‰)
呼吸机相关肺炎发生率 (‰)
患者 满意度 (%)
护士 满意度 (%)
1月
月2
3月
月4
5月
月6
7月
8月
9月
10月
月11
月12
备注：留置尿管相关感染发生率、中心静脉导管相关血流感染发生率、呼吸机相关肺炎发生率，请 使用医院院感部门的数据。．
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