浙江省建立工程施工现场宁静治理台帐之一
1. 安
全
管
理
1.1 工程根本情况
工程名称
施工单位
浙
江
省
建
筑
业
管
理
局
编 浙江省修建业行业协会施工宁静与设备治理分会
建立单位（章）：
施工单位（章）：
登记日期：
安监编号：
建立单位：
宁静目标：
工程名称：
工程所在：
项目卖力人：
联系电话：
存案项目 存案内容 份数 页数 建立单位 1 建立工程项目根本情况表
施工单位 2 企业宁静生产许可证复印件
3 危险性较大的分部分项工程清单
4 项目宁静文明施工组织治理机构与三类人员证书（企业主要卖力人、项目卖力人、专职宁静生产治理人员）复印件
5 特种作业人员登记表及证件复印件
6 施工现场机器设备情况
7 修建工程施工人员保险单
8 中标通知书复印件
9 其他相关资料（按工程实际增补填写）
10
11
注：1、本表一式四份，建立单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份; 2、施工单位在治理宁静监督存案时相关证件应提供原件及复印件。
建立行政主管部分宁静监督机构（章）
年
月
日
建立单位（章）：
项目卖力人（建立单位）：
安监编号
登记日期
工程名称
工程地点
结构类型
修建面积（m 2 ）
层/栋
工程造价（万元）
筹划开、竣工日期
宁静治理目标
施工单位
法定代表人 联系电话
项目卖力人
资格品级 联系电话
勘察单位
项目卖力人 联系电话
设计单位
项目卖力人 联系电话
监理单位
项目总监 联系电话
施工单位项目卖力人（签名）：
年
月
日 项目总监理工程师（签名）：
年
月
日 注：1、“安监编号”由安监机构填写，其他由建立单位填写和有关人员签名； 2、本表一式四份，建立单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份。
填表人：
联系电话：
工程名称：
序号 单位名称 证书名称 证书编号 发证单位 发证时间 份数 备注
说明：证书包罗以下内容（复印件附后）中标通知书、施工许可证等、企业资质证书、宁静生产许可证、分包单位资质证书及宁静生产许可证等。
填表人：
日期：
工程名称：
日期：
危险性较大分部分项工程名称 有 无 备注 一、基坑支护、降水工程
开挖深度凌驾 3m（含 3m）或虽未凌驾 3m 但地质条件和周边情况庞大的基坑（槽）支护、降水工程。
二、土方开挖工程
开挖深度凌驾 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。
三、模板工程及支撑体系
（一）种种东西式模板工程：包罗大模板、滑模、爬模、飞模等工程。
（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上；搭设跨度 10m 以上；施工总荷载 10kN/m 2 及以上；会合线荷载 15kN/m 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。
四、起重吊装及安装拆卸工程
（一）采取非通例起重设备、要领，且单件起吊重量在10kN 及以上的起重吊装工程。
（二）采取起重机器进行安装的工程。
（三）起重机器设备自身的安装、拆卸。
五、脚手架工程
（一）搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程。
（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。
（三）悬挑式脚手架工程
（四）吊篮脚手架工程
危险性较大分部分项工程名称 有 无 备注 （五）自制卸料平台、移动操纵平台工程。
（六）新型及异型脚手架工程。
六、拆除、爆破工程
（一）修建物、构筑物拆除工程
七、其他
（一）修建幕墙安装工程。
（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程
（三）人工挖扩孔桩工程。
（四）预应力工程
（五）采取新技能、新工艺、新质料、新设备及尚无相关技能标准的危险性较大的分部分项工程。
注：1.凡有上述凌驾一定范围危险性较大分部分项工程专项方案在备注中注明，并由施工单位按有关规定组织专家论证； 2.本表一式四份（安监机构部分、建立、监理、施工单位各一份）。
施工单位项目卖力人签字：
监理单位项目卖力人签字：
建立单位项目卖力人签字：
工程名称：
序号 作业运动（部位）
危险源 可能导致的事故 风险级别 控制方法 备注
注：1、风险级别：一般、中等、重大；2、控制方法：运行控制、制订治理方案、制订应急预案。
体例人：
批准人：
日期：
工程名称：
序号 工程部位 重大危险源 重大危险源监控步伐 监控起止时间 监控责任人
注：本表应制作标牌张挂公示在施工现场醒目处。
体例人：
批准人：
日期：
工程名称：
序号 事情单位 姓名 性别 出生年月 岗亭 资格证书名称 证书编号 证书 有效期 发证单位 备注
注：1、项目治理人员资格证书原件查验后，将复印件附后。2、资格证书指岗亭证书及三类人员证书等。3 分包单位治理人员证书一并登记。
填表人：
项目卖力人：
日期：
工程名称：
序号 事情单位 姓名 性别 出生年月 工种 发证单位 证书编号 证书 有效日期 进场日期 进场日期
注：1、修建施工特种作业人员：修建电工、修建焊工（含焊接工、切割工）、修建普通脚手架架子工、修建附着升降脚手架架子工、修建起重信号司索工（含指挥）、修建塔式起重机司机、修建施工升降机司机、修建物料提升机司机、修建塔式起重机安装拆卸工、修建施工升降机安装拆卸工、修建物料提升机安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工；2、分包单位特种作业人员证书一并登记；3、本表用于治理宁静监督登记手续时，进场日期、进场日期可不填写；施工历程中应动态登记。
填表人：
项目卖力人：
日期：
工程名称：
序号 机器设备名称 型号 使用部位 设备产权 存案编号 产权单位 安（拆）单位 使用单位 筹划 进场日期 筹划 退场日期
注：1、主要机器设备指：土石方机器、打桩机器、起重机器等机器设备；2、无设备产权存案编号的应填写企业自编号。
填表人：
项目卖力人：
日期：
工程名称：
（粘贴处）
注：施工现场总平面摆设图应按底子、主体、装饰阶段和现场产生变革时分别绘制 体例人：
审核人：
批准人：
日期：
工程名称：
（粘贴处）
注：施工现场宁静标记平面摆设图应按底子、主体施工阶段和现场情况产生变革时分别绘制 体例人：
审核人：
批准人：
日期：
工程名称：
序号 宁静防护用具名称 规格型号 生产厂家 生产许可证编号 数量 购买日期 进场日期 合格证/查验陈诉
注：宁静防护用具：宁静网、宁静帽、宁静带、劳动掩护用具等。
填表人：
项目卖力人：
日期：
工程名称：
类别 费 用 项 目 名 称 预算用度 （元）
文明施工与 情况掩护 宁静警示标记牌
现场围档、大门
五牌二图
企业标记及宣传用品
门路、排水、地面
绿化
质料堆放设施及堆栈（易燃、易爆物品）
现场防火及消防器材配置
垃圾清运及园地保洁（密闭式垃圾站、分类存放）
临时设施 现场办公生活设施的设置（切合卫生、宁静要求）
施工现场临时用电 配电线路
配电箱开关箱
接地掩护装置
宁静施工 楼面、屋面、阳台、楼梯边等临边防护
通道口、预留洞口、楼梯口、电梯井口防护
垂直偏向交错作业、高空作业等防护设施
劳动掩护用品
宁静监控设备
其他 各单位自行确定的项目
合计用度
注：宁静生产、文明施工用度预算应按住建部规定所列范畴体例，做到专款专用。
填表人：
项目卖力人：
日期：
工程名称：
序号 类别 用度项目名称 本次投入用度（元）
累计投入用度（元）
投入 时间
合
计
注：实际产生用度由财务人员凭据明细账进行统计。
填表人：
项目卖力人：
日期：
浙江省建立工程施工现场宁静治理台帐之一
1. 安
全
管
理
1.2 宁静规章制度
工程名称
施工单位
浙
江
省
建
筑
业
管
理
局
编 浙江省修建业行业协会施工宁静与设备治理分会
工程名称：
序号 名称 编号 宣布单位 施行日期 备注
注：请罗列出本工程适用的执法、规矩、规章和范例性文件、相关资料现场备查。
填写人：
填写日期：
工程名称：
序号 标准、范例名称 编号 批准单位 施行日期 备注
注：请罗列出本工程适用的技能标准、范例、相关资料现场备查。
填写人：
填写日期：
工程名称：
序号 文件名称 编号 发文单位 施行日期 备注
注：请罗列出本企业宁静生产规章制度，相关资料附后备查。
填写人：
填写日期：
建立工程项目部宁静治理机构网络
工程名称：
编 制 人：
职务：
审 核 人：
职务：
批 准 人：
职务：
体例日期：
建立工程项目部宁静生产责任制
工程名称：
施工单位：
建立工程项目部各级宁静生产责任书
工程名称：
施工单位：
建立工程项目宁静生产事故应抢救援预案
工程名称：
编 制 人：
职务：
审 核 人：
职务：
批 准 人：
职务：
体例日期：
事 事
故
基
本
信
息 序
号
* 事故产生时间
* 天气气候
* 事故产生所在
* 产生地区类型
* 产生区域类型
* 事故产生部位
* 事故类型
事故扼要经过原因 开端阐发
工 工
程
概
况 * 工程名称
* 工程类别
* 工程专业
工程范围 （平方米/延米）
工程造价 （万元）
* 结构类型
* 形象进度
* 工程性质
投资主体
本工程第频频事故
...
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