第七仗 决战 10·13，拿下药（二）
84＋ 2018 ·执业药师·冲刺班（药二）
冲刺 2018·第二阶段·速战速决之 4· （非常 6+1，TANG）
分值 冲刺顺序调整 （由易到难，克服审美疲劳）
4.消化 10 消化
5.血液 10 呼吸
6.精神神经 8 肿瘤
7.肿瘤 8 精神神经
8.呼吸 5 血液
第二阶段·速战速决之 4
精神神经系统疾病用药
1.镇静与催眠
2.抗癫痫
3.抗抑郁
4.脑功能改善及抗记忆障碍
5.镇痛
一、属于（5 5 组：记忆、抑郁、催眠、癫痫、镇痛）
1.小结——3 类脑功能改善及抗记忆障碍药 TANG
（1 1 ）酰胺类中枢兴奋药
吡拉西坦、
茴拉西坦、
奥拉西坦
①促进大脑磷脂和氨基酸利用，增加蛋白质合成。
②促进突触前膜对胆碱再吸收，促进乙酰胆碱合成 （2 2 ）乙酰胆碱酯酶抑制剂
多奈哌齐、
利斯的明、
石杉碱甲
抑制胆碱酯酶，阻止乙酰胆碱水解，提高脑内乙酰胆碱含量 （3）其他类 胞磷胆碱钠 改善脑组织代谢 艾地苯醌 激活脑线粒体呼吸活性， 改善脑内葡萄糖利用率 银杏叶提取物 清除氧自由基，促进脑血液循环
2018 冲刺即刻小结 TANG
【4 类胆碱酯酶抑制剂】
A.噻嘧啶
B.伊托必利（D 2 受体阻断+胆碱酯酶抑制）
C.多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲
D.有机磷酸酯类农药——解救：阿托品 2. 抗抑郁药（6 6 ，小结 TANG ）
（1）选择性 5－HT（5－羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI）
西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀（5 舍不得，怕上西天）
（2）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂 瑞波西汀（去瑞士）
四环类 马普替林（驷马难追）
（3）5－HT 及去甲肾上腺素再摄取抑制剂 文拉法辛、度洛西汀（温度）
三环类 阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三米多）
（4）去甲肾上腺素能及特异性 5－HT 能抗抑郁药 米氮平（有米有蛋就能平静）
（5）5－HT 受体阻断剂/再摄取抑制剂 曲唑酮（舞曲）
（6）单胺氧化酶抑制剂 吗氯贝胺（担心吗？）
3.镇静安眠药
（1）巴比妥类——抑制中枢神经系统。
◆小剂量——镇静、催眠；
◆中剂量——麻醉；
◆大剂量——昏迷，甚至死亡。
●脂溶性高，作用快 —— 异戊巴比妥；
●脂溶性低，作用慢 —— 苯巴比妥。
（2）地西泮：
①焦虑\镇静催眠
②抗癫痫——补充 TANG：癫痫持续状态——首选。
③抗惊厥，缓解肌肉痉挛、肌紧张性头痛；家族性、老年性和特发性震颤；
④手术麻醉前给药。
镇静焦虑助睡眠，
癫痫持续是首选；
对抗惊厥效果好，
中枢肌松解痉挛。
（3）其他类——特异性更好、安全性更高。
1）
环吡咯酮类 —— 佐匹克隆、艾司佐匹克隆
——镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥。
2）含咪唑并吡啶结构——唑吡坦
——仅具有镇静催眠作用。
安眠药首选 TANG
A. 紧张 —— 氯美扎酮；
B. 入睡困难 —— 艾司唑仑，扎来普隆；
C. 焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者
—— 氟西泮；或三唑仑；
D. 原发性失眠 —— 唑吡坦、艾司佐匹克隆；
E. 自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及精神神经失调所致的失眠 —— 谷维素。
安眠药口诀
入睡困难爱扎隆，
早醒迷魂氟西泮。
原发失眠唑吡坦，
佐匹克隆也能管。
特别紧张怎么办？
氯美扎酮不再烦。
4.小 结 ——6 6 类抗癫痫药 TANG
（1）X 巴比妥、扑米酮 巴比妥类 （2）X 西泮 苯二氮 类 （3）苯妥英钠 乙内酰脲类 （4）卡马西平、奥卡西平 二苯并氮 类 （5）加巴喷丁、氨己烯酸 γ－氨基丁酸类似物 （6）丙戊酸钠 脂肪酸类
小结 ——6 6 类抗癫痫药的机制 TANG
1.巴比妥类—X 巴比妥、扑米酮 ①增强 A 型γ－氨基丁酸（GABAa）受体活性 ②阻滞 Na+ 依赖性动作电位的快速发放 2.X 西泮 激动苯二氮 受体 3.苯妥英钠 减少钠离子内流 4.卡马西平、奥卡西平 ①阻滞钠通道，抑制突触后神经元高频动作电位发放；
②阻断突触前 Na+ 通道与动作电位发放，阻断递质释放 5.加巴喷丁、氨己烯酸 GABA 氨基转移酶抑制剂：
加巴喷丁——增加 GABA 释放； 氨己烯酸——减少 GABA 降解 6.丙戊酸钠 抑制 GABA 降解，或促进合成——增加脑内 GABA 浓度
2018·冲刺特别补充口诀
苯二受体地西泮，减钠内流苯妥英。
丙戊酸钠好厉害，抑制降解促合成。
安家需要转移酶，减少降解释放增。
西平前后都阻钠，巴比妥类增活性。
小结——6 类抗癫痫药的机制 TANG 1.巴比妥类—X 巴比妥、扑米酮 ①增强 A 型γ－氨基丁酸（GABAa）受体活性 ②阻滞 Na+ 依赖性动作电位的快速发放 2.X 西泮 激动苯二氮 受体 3.苯妥英钠 减少钠离子内流 4.卡马西平、奥卡西平 ①阻滞钠通道，抑制突触后神经元高频动作电位发放； ②阻断突触前 Na+ 通道与动作电位发放，阻断递质释放 5.加巴喷丁、氨己烯酸 GABA 氨基转移酶抑制剂：
加巴喷丁——增加 GABA 释放； 氨己烯酸——减少 GABA 降解 6.丙戊酸钠 抑制 GABA 降解，或促进合成——增加脑内 GABA 浓度
抗癫痫用药的选择【补充 TANG —曾经的经典结论】
重要小结！
癫痫类型 首选药物 1.持续状态 地西泮静注 2.大 苯妥英钠（药二）/卡马西平（药综）
（大苯小乙，丙戊全能， 三精制药，卡马西平。）
3.小 乙琥胺 4.大+小（混合型）
丙戊酸钠 5.精神运动发作 卡马西平
6.三叉神经痛
5.中枢镇痛药
（1 1 ）可待因、双氢可待因
—— 弱阿片类药
—— 用于轻、中度疼痛+ + 癌性疼痛；
（2 2 ）吗啡、哌替啶、芬太尼
—— 强阿片类药
—— 用于全身麻醉的诱导和维持、术后止痛+ + 中到重度癌性疼痛、慢性疼痛。
【镇痛药使用原则】
8 字（TANG）“ 阶梯”“个体”
“按时”“口服” 。
（1）按阶梯给药：
轻度疼 痛 —— 非甾体抗炎药；
中度疼痛 —— 弱阿片类 —— 可待因、双氢可待因；
重度疼痛 —— 强阿片类药 —— 吗啡、哌替啶、芬太尼。
（2）个体化：剂量由小到大；不应对药量限制过严，应注意实际疗效。
（3）“按时”，而不是“按需”（只在疼痛时给药）。
（4）尽量口服——极少产生精神或身体依赖性。
二、首选/ / 主要应用
1.多奈哌齐、利斯的明、石杉碱甲
——轻、中度老年期痴呆症状。
2.银杏叶提取物——脑部、周边等血液循环障碍：
（1）脑机能不全及其后遗症：如中风、注意力不集中、记忆力衰退、痴呆；
（2）耳部血流及神经障碍；
（3）眼部血流及神经障碍——糖尿病引起的视网膜病变及神经障碍、老年黄斑变性、视物模糊、慢性青光眼；
（4）末梢循环障碍。
3. 地西泮……X XX 西泮+ + 阿普唑仑
—— 苯二氮 类
—— 激动苯二氮 受体 —— 抑制中枢神经系统。
4.卡马西平——2018 教材有变动
①癫痫
②躁狂症
③躁狂抑郁症【2018 修改】
④三叉神经痛
⑤糖尿病神经病变引起的疼痛【2018 完善】
⑥神经源性尿崩症
5.吗啡——镇痛、止泻、镇咳。
适用于其他镇痛药无效的急性锐痛：
①严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛；
②心肌梗死——镇静，并减轻心脏负担；
③心源性哮喘；
④麻醉和手术前给药——保持宁静进入嗜睡。
【前后联系】洛哌丁胺、地芬诺酯——肠壁阿片受体。
适用于：成年人急性腹泻（不适用于幼儿）
6.哌替啶
A.剧痛——创伤性疼痛、手术后疼痛、麻醉前用药或局麻与静吸复合麻醉辅助用药。
B.心源性哮喘。
C.人工冬眠——哌替啶+氯丙嗪+异丙嗪——人工冬眠合剂。
【2018 冲刺特别强调·TANG】
哌替啶不适于广泛用于晚期癌性疼痛——原因：哌替啶在体内转变为毒性代谢产物去甲哌替啶，产生神经系统毒性——震颤、抽搐、癫痫大发作。
7.可待因——“三镇”
A.镇咳——较剧的频繁干咳。
B.镇痛。
C.镇静——辅助局麻或全麻。
8.曲马多、羟考酮——中、重度疼痛。
芬太尼——麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。
布桂嗪——偏头痛、三叉神经痛、牙痛、月经痛、关节痛、手术后疼痛、癌性疼痛。
三、特征性不良反应/ / 禁忌证/ / 用药监护
1. 巴比妥类
①常见：“ 宿醉”现象——嗜睡、步履蹒跚、肌无力。
②依赖性——心因性依赖、戒断综合征。
③剥脱性皮疹（可能致死）——立即停药！
【相互作用】巴比妥类——肝药酶诱导剂——降低疗效。
2. 苯二氮 类
①耐药性；
②反跳现象——不要骤然停药。
③ 突然停药 —— 反跳、依赖性、残余（后遗）效应。
④精神运动损害——嗜睡、步履蹒跚、共济失调。
【用药监护】
（1）老年人较敏感——过度镇静、肌肉松弛；觉醒后震颤、颤抖、步履蹒跚等“宿醉”现象，极易跌倒和受伤——必须告知患者晨起时宜小心。
（2）静脉注射——呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。【用药注意】不作连续静脉滴注（癫痫持续状态例外）。
3.乙内酰脲类（苯妥英钠）
—— 齿龈增生、共济失调、步态不稳、眼球震颤、思维混乱、笨拙、肌力减弱、发音不清、手抖、出血、贫血、过敏反应及嗜睡、昏迷。
苯妥英钠有三抗，癫痫疼痛心失常。
抑钠内流稳定膜，大发首选莫惊慌。
不良反应牙龈增，头晕贫血和过敏。
2018 冲刺特别强调·TANG
——苯妥英钠·血浆浓度与不良反应之间的关系
（2 2 眼 3 3 共 共 4 4 昏迷）
◆ >20 μ g/ml —— 眼球震颤
◆ >30 μ g/ml —— 共 济失调
◆ >40 μ g/ml —— 严重不良反应，如嗜睡、昏迷。
4.二苯并氮 类（卡马西平）—— 视物模糊、复视、眼球震颤、头痛。
精神发作选西平，还能治疗叉神经。
躁狂抑郁和尿崩，可惜伤害了眼睛。
记忆 TANG——马瞎了！
5.脂肪酸类（丙戊酸钠）
—— 肝脏中毒（球结膜和皮肤黄染）、过敏性皮疹、异常出血或瘀斑、胰腺炎、月经不规律。
记忆 TANG——丙肝——饼干。
6.选择性 5－HT 再摄取抑制剂
①精神神经系统——焦虑、震颤、嗜睡、睡眠异常（梦境反常、失眠）、欣快感；
②生殖系统：性功能减退或障碍（射精延迟、性高潮缺乏）、阴茎勃起功能障碍。
西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀
（5 舍不得，怕上西天 TANG）
7.三环类抗抑郁药
① 抗胆碱能效应（口干、出汗、便秘、尿潴留、排尿困难、视物模糊、眼内压升高、心动过速）；
②嗜睡、体重增加；
③溢乳、性功能障碍。
三环类——阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三米多 TANG）
8. 四环类抗抑郁药 —— 抗胆碱能效 应。
四环类——马普替林（驷马难追 TANG）
9.单胺氧化酶抑制剂
吗氯贝胺——多汗、口干、失眠、困倦、心悸。
【抗抑郁药的换药、停药·2018 冲刺完善版·TANG】
① 氟西汀需停药 5 5 周才能换用单胺氧化酶抑制剂。
② 其他 5 5 －T HT 再摄取抑制剂需 2 2 周。单胺氧化酶抑制剂在停用 2 2 周后才能换用 5 5 －T HT 再摄取抑制剂。
③要有足够的耐心，切忌频繁换药，起效缓慢，需要足够长的疗程， 一般 4 4 ～6 6 周方显效（米氮平和文拉法辛，1 1 周左右）。
④停药应逐渐减量——如迅速停药——出汗等不良反应。
10.吗啡类
①呼吸抑制、支气管痉挛。
②身体和精神依赖性。
③少见：瞳孔缩小、黄视。
④抗利尿作用。
【禁忌证】支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、前列腺肥大、排尿困难、麻痹性肠梗阻、颅脑损伤、颅内占位性病变——禁用吗啡、哌替啶类药物。
【吗啡使用 —— 注意事项·补充 TANG 】以下情况慎用：
A.颅内压升高（扩血管）
B.低血容量性低血压（扩血管）
C.胆道疾病或胰腺炎（收缩 Oddi 括约肌）
D.严重慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、支气管哮喘或呼吸抑制
E.未明确诊断——尽量不用——掩盖病情，贻误诊断
F.注意！内脏绞痛——不能单独用，应与阿托品合用
【吗啡类——用药监护】
过量处理：
（1）距口服给药时间 4～6h 内——洗胃；
（2）
注射给药后出现危象 —— 静注纳洛酮。
A. 心动过缓 —— 阿托品
B.呼吸抑制——给氧，人工呼吸
C.血压下降——升压药、补液
D.肌肉僵直——肌松药+人工呼吸
【2018 冲刺·强化训练·精神神经】
【2017，发生了什么？——解析】
答案 最底线——对 6 安心线——对 7 用力过猛线——对 8
1－5 EAAAB 6－8 ECB
1.调整患者的抗抑郁药需要谨慎，以单胺氧化酶抑制剂替换选择性 5－羟色胺再摄入抑制剂时，应该间隔一段时间。至少应间隔
A.1 天
B.5 天
C.7 天
D.10 天
E.14 天
『正确答案』E
【抗抑郁药的换药、停药·2018 冲刺完善版·TANG】
氟西汀需停药 5 周才能换用单胺氧化酶抑制剂；
其他 5－HT 再摄取抑制剂需 2 周。单胺氧化酶抑制剂在停用 2 周后才能换用 5－HT 再摄取抑制剂。
要有足够的耐心，切忌频繁换药，起效缓慢，需要足够长的疗程，一般 4～6 周方显效（米氮平和文拉法辛，1 周左右）。
停药应逐渐减量——如迅速停药，可出现出汗等不良反应。
2.西酞普兰抗抑郁的药理作用机制是
A.抑制 5－羟色胺再摄取
B.抑制神经末梢突触的α 2 受体
C.抑制 5－羟色胺及去甲肾上腺素再摄取
D.抑制单胺氧化酶
E.阻断 5－羟色胺受体及抑制 5－羟色胺再摄取
『正确答案』A 『答案解析』选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂主要通过选择性抑制 5-HT 的再摄取，增加突触间隙 5-HT浓度，从而增强中枢 5-HT 能神经功能，发挥抗抑郁作用。代表药物：舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、帕罗西汀等。
3.为避免引起大面积中毒表皮坏死松解症，服用前提提倡做人体白细胞抗原等位基因（HLA－B*1502）检测的抗癫痫药是
A.卡马西平
B.丙戊酸钠
C.氯硝西泮
D.托吡酯
E.加巴喷丁
『正确答案』A——...
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