备注：请自查自纠单位按照自查内容等做好自查自纠工作，并保留好相关见证材料。
场（厂）专用机动车辆使用单位自查自纠表 自查自纠 单位情况 名称：
法定代表人：
地址：
联系人：
职务：
联系电话：
在用厂车情况 叉车__________台， 观光车__________台，合计：__________台 持证人员情况 管理人员____ 名；作业人员______名；具体名单：_____________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 自行检查中发现的主要问题（自查结果栏打“√”表示该项自查符合要求，有问题请备注）
自查内容 自查结果
自查内容
自查结果
1.是否设置安全管理机构或配备专兼职管理人员
9.现场作业人员是否具有有效证件
2.是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度
10.是否有安全检验合格标志，是否在有效期内使用；是否取得有效牌照
3.是否制定事故应急专项预案并有演练记录
11.是否设置安全警示标志
4.是否建立设备档案，档案是否齐全
12.车辆的照明系统是否正常
5.所抽查设备是否在定期检验有效期内
13.车辆的行车、驻车制动系统是否有效
6.所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录
14.倒车镜是否完好
7.抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内
15.抽查检修记录是否及时填写
8.是否有特种设备作业人员培训记录
自纠措施：□在________年____月____日前自行完成整改，并加强特种设备安全管理；
□暂未发现问题，今后继续完善特种设备安全管理；
□其他：
特种设备安全管理员：
签名：
单位负责人意见：
签名：
（单位盖章）
年
月
日
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