附 录 A （资料性附录）
现场踏勘记录表格参考格式 A.1 现场踏勘记录表格 踏勘时间
天气
项目名称
地块位置 N: E：
踏勘人员
占地面积/ m 2
联系人
联系电话
地块现状 简述地形、地貌现状，重点关注扰动程度、外来堆土等问题：
简述植被覆盖情况，重点关注植被生长异常等问题：
简述地块地面硬化情况，重点关注开裂、腐蚀等问题
是否具备地球物理探测手段使用条件 □ 是 □ 否 □ 其他情况（简述）：
是否具备机械采样作业条件，重点关注地面湿陷、作业空间狭小等问题 □ 是 □ 否 □ 其他情况（简述）：
空气中是否存在明显异味 □ 是 □ 否如选是，简述位置分布、可能来源：
是否存在倾倒、填埋迹象或土壤感官异常迹象 □ 是 □ 否如选是，简述位置分布、性状特征：
现场是否有明显积水、沟渠及池塘等 □ 是 □ 否如选是，简述位置分布、面积、深度、积水感官性状等：
简述现场遗留管线及地下构筑物分布，重点关注埋藏深度、腐蚀等问题：
简述现场地面建构筑物遗留情况，重点关注物料残留、腐蚀变形等问题；
电线、市政工程管道摸排（联系相关部门，现场核实交底，进行标注后打钩）
□ 给水管道 □ 排水管道 □ 燃气管道 □ 热力管道 □ 电力电缆 □ 电线 周边情况 （500m范围）
简述地块周边土地利用情况：（包括与地块位置关系、利用现状、是否为环境敏感目标、是否存在疑似污染痕迹等）
是否存在地表水体、民井、泉眼等 □ 是 □ 否如选是，简述位置分布、GPS坐标、感官性状等
调查地块及周边平面示意图（可手绘或使用可获取的最新历史卫星影像，异常位置逐一标识，并与现场踏勘照片对应）
现场快速检测记录 采样点编号：
采样点GPS坐标：
样品采集深度：
采样位置描述：
快筛样品性状描述：
快筛数据XRF仪器内编号：
PID测试结果：（ □ ppm/ □ ppb）
铜 锌 镍 铬 铅 镉 汞 砷
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3 A
A
附 录 B （资料性附录）
调查报告大纲 B.1 初步调查报告编制大纲 1 项目概述 1.1 项目背景 1.2 调查工作依据 1.3 调查范围与方法 2 地块概况 2.1 所在区域环境概况 2.2 地理位置 2.3 使用历史 2.4 现场踏勘情况 2.5 未来土地利用规划 2.6 周边土地使用情况 2.7 环境敏感目标分布 2.8 地质条件 3 工作计划 3.1 污染源原位探测 3.2 水位地质调查 3.3 布点采样方案 3.4 实验室检测分析方案 3.5 质量保证与质量控制方案 4 现场采样和实验室分析 4.1 污染源原位探测现场作业 4.2 钻探与样品采集作业 4.3 实验室检测分析 4.4 质量保证与质量控制落实情况 5 数据分析与评价 5.1 原位探测结果分析 5.2 土壤数据分析与评价 5.3 地下水数据分析与评价 5.4 其他介质数据分析与评价 5.5 污染源分布特征 5.6 不确定性分析 6 结论与建议 7 附件 1) 现场踏勘记录 2) 现场作业照片 3) 原始采样记录，包括钻孔记录单、成井记录单、洗井记录单、地下水采样记录等 4) 土壤钻孔柱状图 5) 地下水监测井结构剖面图
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4 6) 样品保存与流转记录 7) 实验室检测分析报告（含质控部分）
8) 检测分析实验室资质能力证明材料 9) 污染源原位探测成果报告 10) 水文地质勘察报告 11) 报告审核人员职称证书 12) 工作方案专家评审意见、过程专家咨询意见等 13) 其他溯源佐证材料
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5 B.2 详细调查报告编制大纲 1 项目概述 1.1 项目背景 1.2 调查工作依据 1.3 调查范围与方法 2 地块概况 2.1 所在区域环境概况 2.2 地理位置 2.3 使用历史 2.4 非确定源溯源及处置 2.5 现场踏勘情况 2.6 未来土地利用规划 2.7 周边土地使用情况 2.8 环境敏感目标分布 2.9 地质条件 2.10 初步调查总结 3 工作计划 3.1 布点采样方案 3.2 实验室检测分析方案 3.3 质量保证与质量控制方案 4 现场采样和实验室分析 4.1 钻探与样品采集作业 4.2 实验室检测分析 4.3 质量保证与质量控制落实情况 5 数据分析与评价 5.1 土壤数据分析与评价 5.2 地下水数据分析与评价 5.3 其他介质数据分析与评价 5.4 地块特征参数调查结果 5.5 地块概念模型 5.6 不确定性分析 6 结论与建议 7 附件 1) 现场踏勘记录 2) 现场作业照片 3) 原始采样记录，包括钻孔记录单、成井记录单、洗井记录单、地下水采样记录等 4) 土壤钻孔柱状图 5) 地下水监测井结构剖面图 6) 样品保存与流转记录 7) 实验室检测分析报告（含质控部分）
8) 检测分析实验室资质能力证明材料 9) 污染源原位探测成果报告 10) 水文地质勘察报告 11) 污染物空间分布示意图
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6 12) 报告审核人员职称证书 13) 工作方案专家评审意见、过程专家咨询意见等 14) 其他溯源佐证材料
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